รักษาตัวในโรงพยาบาลแล้ว เคลมประกัน AIA ไม่ได้ ตามก็เงียบหาย ทำอย่างไรดี

กระทู้คำถาม

ก่อนอื่นต้องบอกว่าที่บ้านมีกรมธรรม์ AIA รวมกันประมาณ 10 ฉบับ เป็นของตัวเอง ภรรยา และลูก ไม่นับญาติๆคนอื่นๆอีก
ก็ซื้อมาตลอดในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา จากรูปก็จะเห็นว่ามีตั้งแต่รุ่นเก่าแบบประกันสะสมทรัพย์ต่างๆ จนมาถึงรุ่นใหม่ที่เป็น Unit link ซึ่งจุดมุ่งหมายหลักก็เพื่อทั้งออม ทั้งลงทุน ทั้งป้องกันความเสี่ยงจากค่าใช้จ่ายในด้านสุขภาพ

รูปที่ 1 กรมธรรม์ AIA ของครอบครัว

ทีนี้เมื่อต้นเดือนธันวาคม 2561 ภรรยาได้เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งภรรยาเองก็มีประกันกลุ่มของบริษัท และประกันส่วนตัว AIA
โดยปกติก็จะให้โรงพยาบาลเคลมจากประกันกลุ่มไปก่อน แล้วถ้ามีส่วนต่างที่เหลือก็ค่อยเคลม AIA และยังเป็นโรงพยาบาลที่เลือกประกันสังคมไว้ด้วย
ซึ่งประกันของ AIA ที่มีคลอบคลุมการนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (H&S) และมีค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาล (HB)

เรื่องค่าห้อง และค่ารักษาพยาบาล มีส่วนต่างอยู่นิดหน่อยตามเอกสารนี้ ซึ่ง รพ.ก็ได้ Fax Claim กับ AIA ตามกระบวนการ แต่ได้รับการปฏิเสธบอกว่าให้คนไข้จ่ายเองแล้วนำใบเสร็จมาเบิกเอง

รูปที่ 2 เอกสาร Fax claim ประกันกลุ่ม ซึ่งเคลมได้ปกติไม่มีปัญหาอะไร

ทางโรงพยาบาลจึงได้แก้ปัญหาโดยการเคลมส่วนต่างที่เหลือทั้งหมดเข้าประกันสังคม และทำส่วนลดค่าห้องให้พิเศษเพิ่มอีก เพื่อให้คนไข้ไม่ต้องจ่ายเงินเพิ่ม แต่ก็ได้ให้เอกสารต่างๆเช่นใบรับรองแพทย์ เพื่อให้คนไข้สามารถไปเคลม ค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาลจาก AIA ต่อได้

ทันทีหลังจากออกจากโรงพยาบาล ก็ได้รีบทำการยื่นเอกสารทั้งแบบฟอร์มการเคลมและใบรับรองแพทย์ สำเนาใบเสร็จที่มีเข้าไปยังบริษัท หลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์ได้มีการโทรเข้า Call Center เพื่อสอบถามความคืบหน้า ก็มีจดหมายจากบริษัทฉบับแรกลงวันที่ ในวันที่ 20 ธันวาคม 2561 มาถึงบ้าน บอกว่ายังพิจารณาไม่แล้วเสร็จ โดยในจดหมายก็ไม่ได้แจ้งว่าต้องการเอกสารอะไรเพิ่มเติม และไม่มีการติดต่อกลับจาก call center

รูปที่ 3 จดหมายจาก AIA ฉบับแรก

หลังจากได้จดหมาย ภรรยาได้ติดต่อสอบถามไปยังตัวแทนว่าให้ช่วยติดตามเรื่องให้ ตัวแทนแจ้งว่ากำลังอยู่ในระหว่างการพิจารณา และแจ้งว่ากำลังขออยู่ในขั้นตอนการขอประวัติไปที่โรงพยาบาล ให้รอ

ต่อมา ได้รับจดหมายฉบับที่ 2 ลงวันที่ วันที่ 4 มกราคม 2562 จาก AIA แจ้งว่า "HBN5 มิได้อยู่ภายใต้ข้อกำหนดความคุ้มครอง เนื่องจากบริษัทไม่ได้รับเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา"

รูปที่ 4 จดหมายฉบับที่สองจาก AIA แจ้งว่าเคลมไม่ได้

หลังจากได้รับจดหมาย ก็พยายามตามกับตัวแทนอีก และโทรเข้า Call Center อีกหลายครั้งเพื่อทำการสอบถามว่าเกิดอะไรขึ้น มีหมายเลข Ticket ไว้ follow up case มีการส่ง email เข้าไปถึง AIA อย่างเป็นทางการอีก แต่ปัจจุบันก็ยังไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนว่าทำไมประกันบริษัทอื่นเคลมได้ แต่ AIA เคลมไม่ได้

สรุปแล้ว ก็ผิดหวังกับ AIA มากครับ กรมธรรม์ที่ซื้อทั้งหมดมีวงเงินความคุ้มครองหลายล้านบาท จ่ายเบี้ยรวมๆกันจนถึงปัจจุบันถ้าน่าจะเกิน 1 ล้านบาทไปแล้ว ตอนนี้คงต้องมาทบทวนแล้วว่าเราเลือกบริษัทประกันผิดไปหรือเปล่า ขั้นตอนต่อไปกำลังศึกษาอยู่ครับว่าจะต้องไปยื่นเรื่องที่ คปภ หรือคุ้มครองผู้บริโภคอย่างไรต่อไป ถ้าท่านใดมีประสบการณ์ด้านนี้ หรือคำแนะนำดีๆ ก็รบกวนด้วยครับ

178

ถูกใจให้พอยต์

s7014249

สมาชิกหมายเลข 2316768 ถูกใจ, poloyo ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 7747150 ซึ้ง, Meepoohchy ถูกใจ, Trevorxoxo ถูกใจ, prontera ทึ่ง, สมาชิกหมายเลข 1582963 ถูกใจ, lady of sea ถูกใจ, เ ช ษ ฐ์ 3 5 3 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 748434 ถูกใจรวมถึงอีก 64 คน ร่วมแสดงความรู้สึก

คำตอบที่ได้รับเลือกจากเจ้าของกระทู้

ความคิดเห็นที่ 52

แวะมาอัพเดทครับ ทาง AIA ได้โทรมาสรุปกับภรรยาผมแล้ว สำหรับเคสนี้
แต่ผมขออนุญาตรอจดหมายชี้แจงจาก AIA ก่อนดีกว่าครับ
เพราะจากภรรยาอธิบายว่าคุยอะไรกัน สำหรับผมยังไม่เคลียร์ในบางประเด็น
เช่น - สาเหตุที่ปฏิเสธเคลมคืออะไร ผิดพลาดกันที่ตรงไหน
- แล้วอนาคต process ที่ถูกต้องจะต้องเป็นอย่างไร
- แล้วจะเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้นอีกไหม
เดี๋ยวเขียนชี้แจงสรุปแล้ว จะสร้างความเข้าใจผิด

แต่ถ้าไม่มีจดหมายหรือ email ชี้แจงมา ผมก็จะลงรายละเอียดตามที่ภรรยาผมพูดคุยทางโทรศัพท์ให้ทุกท่านทราบครับ

ปล. ไม่มีการต่อรองใดๆให้ลบกระทู้นะครับ และผมแสดงเจตนาชัดเจนว่าไม่ลบ แต่จะใช้การชี้แจงที่มาที่ไปและบทสรุป

มีอัพเดทเพิ่มเติมในความเห็น 85 และ 89 นะครับ
https://ppantip.com/topic/38497882/comment85

https://ppantip.com/topic/38497882/comment89

ถูกใจให้พอยต์

s7014249

สมาชิกหมายเลข 2299222 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 1676878 ถูกใจ, SET50.com ถูกใจ, นายปลาดุก ถูกใจ, morirun_mamon ถูกใจ, A little pig ถูกใจ, ec ถูกใจ, HengKung ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 3899723 ถูกใจ, TIKSENG ถูกใจรวมถึงอีก 2 คน ร่วมแสดงความรู้สึก

สุดยอดความคิดเห็น

ความคิดเห็นที่ 26

ต้องขออภัยในความเห็นของผม ที่ผมอาจจะเห็นต่างหรือแย้งท่าน จขกท และมีข้อมูลที่อยากสอบถาม บอกก่อนครับ ผมเป็นหมอผ่าตัดแก่ ๆ อยู่เอกชน ต่างจังหวัด ทำให้ต้องคุยกับประกันเยอะมาก รวมทั้งทำเอกสารผู้ป่วยส่งให้ประกัน แต่ผมไม่มีส่วนได้ส่วนเสียใด ๆ กับบริษัทประกันเพราะผมไม่ได้เป็นตัวแทน และผมได้เงินเดือนจากโรงพยาบาลเท่านั้น

1 การทำประกันหลายฉบับไม่ได้เป็นตัวบ่งบอกว่า เราจะมีอำนาจต่อรองกับบริษัทมากขึ้น อาจจะมียกเว้นถ้าเบี้ยประกันสูงมาก ๆ จริง ๆ บริษัทอาจจะเกรงใจ แต่ทั้งนี้ ส่วนใหญ่แล้วจะยึดถือสิ่งที่เขียนไว้ในกรมธรรม์และข้อเท็จจริงเป็นหลัก

2 ทาง ภรรยา จขกท เข้ารพ วิภาราม เอกชนในกรุงเทพ ผ่าตัด นอนรพ 2 วัน ค่าแพทย์ผ่าตัด 9000 บาท ต้องขอโทษที่ต้องถาม ผ่าตัดอะไรครับ ไม่บอกไม่เป็นไรครับ ข้อมูลส่วนตัว แต่ว่าค่าแพทย์ราคานี้ ผมค่อนข้างเชื่อว่าไม่ใช่เป็นการผ่าตัดใหญ่รวมทั้งผมยังไม่เห็นว่ามีค่าห้องผ่าตัดในใบเสร็จ (หรือทาง รพ รวมเป็นอย่างอื่น) ถ้าไม่ใช่เป็นการผ่าตัดใหญ่ เป็นการผ่าตัดเล็กที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าต้องนอน รพ ทางประกันมีโอกาสที่จะไม่ให้เบิกค่าชดเชยครับ ถึงแม้ว่า จะนอนด้วยเหตุผลของแพทย์ที่กังวลเรื่องแผล หรือ ผู้ป่วยกังวลว่าจะปวดมาก ทางประกันมักจะไม่ยอมครับ เพราะถือว่าไม่จำเป็นต้องนอนครับ

3 ทางประกันไม่ยอมให้ FAX CLAIM ส่วนมากแล้ว มักจะเหตุผลเดียวกันครับ คือมันคลุมเครือ มักจะต้องสำรองจ่ายก่อนแล้วค่อยไปตั้งเบิก

4 จากจดหมายฉบับที่สอง อันนี้เดาล้วน ๆ อาจจะผิดก็ได้ ไม่ได้โทษใครหรือว่าใครนะครับ เอกสารที่ทางประกันต้องการ บางทีอาจจะเป็นเอกสารที่ประกันส่งไปถามแพทย์เจ้าของไข้ครับ ว่ามีความจำเป็นอะไรที่ต้องนอน รพ แต่เอกสารพวกนี้ ทางฝ่ายประกันของรพ จะต้องนำมาให้แพทย์เขียนทุกครั้ง และตามเรื่องส่งกลับไปให้ทางประกันครับ เพราะถ้าทำไม่ดี มีปัญหาบ่อย โดนยกเลิกเป็น รพ คู่สัญญา จะลำบาก ในกรณีนี้ แพทย์ไม่ได้เขียนเพิ่ม? รพ ไม่ได้ส่งเอกสารกลับไปให้ประกัน ? หรือกรณีแย่ ๆ ประกันได้แล้ว แต่ไม่อยากอ้างเหตุผลอื่น เลยอ้างเหตุผลนี้เพื่อไม่จ่าย ? แต่ต้องบอกนะครับ ถ้าไม่มีเหตุผลทางการแพทย์จริง ๆ ที่จำเป็นต้องนอน รพ เวลาได้เอกสารนี้มาเขียน แพทย์ก็ลำบากใจนะครับ ผมพยายามจะเขียนเหตุผลให้เข้าข้างผู้ป่วยมากที่สุดแล้ว แต่หลายเคสที่ไม่ไหวจริง ๆ เขียนเท่าที่ได้ ประกันใจดีก็จ่ายแต่ไม่เต็ม หลายครั้งที่ประกันก็ไม่จ่ายนะครับ

ไม่อยากให้คิดครับว่า ซื้อประกันแล้ว ยังไงก็ได้ ยังไงประกันก็ต้องจ่าย มันมีสัญญาเขียนไว้ ที่ผมเจอบ่อยมากก็ประเภทอุบัติเหตุ บาดเจ็บเล็กน้อย แต่นอน รพ 5-6 วัน หลายคนดูก็รู้ว่าเพื่ออยากหยุดงานและเบิกประกันทั้ง ๆ ที่ไม่มีเหตุต้องนอน ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร นอนรพ ได้ ผมไม่มีปัญหาอะไรหรอกครับ แต่ประกันไม่จ่าย ก็มาด่าหมอ ด่ารพ ทั้ง ๆ ที่รพ ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องเลย ทำถูกต้อง ลงเอกสารครบถ้วน แต่การจะจ่ายหรือไม่จ่าย ทางประกันเป็นคนพิจารณาครับ ไม่ใช่หมอหรือรพ

ถูกใจให้พอยต์

สมาชิกหมายเลข 2130299

สมาชิกหมายเลข 8430474 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 2316768 ถูกใจ, poloyo ทึ่ง, สมาชิกหมายเลข 5202359 ทึ่ง, 447 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 747878 ถูกใจ, ผึ้งน้อยพเนจร ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 1351605 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 2299222 ถูกใจ, Kuchiki_R ถูกใจรวมถึงอีก 54 คน ร่วมแสดงความรู้สึก

ความคิดเห็นที่ 36

เจ้านี้แหละทำแสบมาก  แม่เราซื้อประกันจ่ายปีละ25000  มาเกือบจะสิบปีแล้ว  ก็มีเจ็บป่วยเคลมประกันทุกปี  ปีละครั้งสองครั้ง  ส่วนมากก็โรคเดิมๆ คือหน้ามืด วิงเวียนความดันต่ำ หลังๆมีโรคกรดไหลย้อน
     ทีนี้อยู่มาปีหนึ่ง ตัวแทนหายไปไม่ยอมมาเตือนเรื่องชำระเบี้ย  เลยเกินกำหนดชำระเบี้ย  พอประกันโทรมาเราก็รีบไปจ่าย ไม่ได้คิดไรมาก  หลังจากนั้นมีสัญญาต่อท้ายกรมธรรม์ตามมา  ว่าเราผิดสัญญาขาดชำระค่าเบี้ยประกัน   บริษัทจึงทำการแก้ไขกรมธรรม์ ว่าจะไม่รับเคลมโรคดังต่อไปนี้
     โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน   ความดันต่ำ
      โรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร โรคกระเพาะ
       โรคกรดไหลย้อน
       โรคเกี่ยวกับมดลูก  เนื้องอกในมดลูก
      ซึ่งโรคเหล่านี้ แม่เราเคยเข้า รพ ด้วยอาการเหล่านี้ทั้งนั้น    เท่ากับว่าถ้าเป็นโรคพวกนี้ก็จะเคลมไม่ได้อีกต่อไป
      และก็เคลมไม่ได้จริงๆ เมื่อแม่เราป่วยเข้า รพ ด้วยโรคเดิมๆนั้น  แม่เราเลยจะไม่ต่อประกันอีกต่อไป  เลยไม่ส่งเบี้ยปีต่อมา   แล้วแทนที่ประกันจะขาด  แต่กลับส่งจดหมายบอกว่า ได้ให้กู้เงินชำระค่าเบี้ย   ตกลงแม่เรากลายเป็นหนี้อีก !!!!
       แล้วที่ก่อนหน้านั้นกลับอ้างว่า แม่เราขาดส่งเบี้ย สัญญาเก่ายกเลิกไป และแก้ไขใหม่ได้ด้วย !!!

     เห็นชัดๆว่ายังไงก็เอาเปรียบ  เอาแต่ได้จริงๆ  ไม่ยอมจ่าย  ลาขาดเลยเจ้านี้

ถูกใจให้พอยต์

สมาชิกหมายเลข 3234339

สมาชิกหมายเลข 2316768 ถูกใจ, สมาชิกหมายเลข 5202359 สยอง, prontera ทึ่ง, love2loveU สยอง, สมาชิกหมายเลข 748434 สยอง, CyberBiz สยอง, danizola สยอง, ขอหวานน้อยนะคะ สยอง, สมาชิกหมายเลข 1065800 ถูกใจ, นายปลาดุก ถูกใจรวมถึงอีก 16 คน ร่วมแสดงความรู้สึก

ความคิดเห็นที่ 37

เจ้านี้แหละ และก็เจ้าไทยๆ อีกเจ้า เมื่อก่อนครอบครัวเราทำประกันเยอะมาก
ส่งปีนึงก็เยอะ แต่พอป่วย เคลมไม่ได้ค่ะ ส่งเกือบตายเคลมไม่ได้ หลังจากนั้น
เราเลย เวนคืนกรรมธรรม์ทั้งหมด ขาดทุนเป็นแสนแต่ได้เงินกลับมา 6 หมื่น
ถ้าส่งไปก็ไร้ประโยชน์เวนคืนเอาเงินมากินขนม และเลิกส่งประกันทุกทาง

ส่งประกันแทบตายเคลมไม่ได้ ปัจจุบันปวยใช้ 30 บาทค่ะ โชคดีสิทธิ์พ่อแม่เรา
อยู่โรงพยาบาลจังหวัดที่ดี มีอุปกรณ์การแพทย์ที่ดี มีหมอที่เก่ง ประกันทำไปไม่ได้ใช้เลย
ประกันสุขภาพเลิกส่งหมด ทำสะสมทรัพย์เล็กๆน้อยๆ ขำ ครบ 10 ปีได้คืนหมดแล้ว
แต่ไม่กี่บาท5555

เราโดนมามากเจ็บมาเยอะกับประกัน
ทุกวันนี้ 30 บาทรักษาทุกโรค ปลอดภัยรอดตายทุกครั้ง
แต่บางทีเราก็จ่ายเองบ้าง ถ้าจ่ายไหว

เอาจริงๆ นะคะ เงินที่เราส่งประกันไป แล้วเคลมไม่ได้เวลาป่วยนี่
สามารถใช้รักษาตัวเอง เวลาป่วยหนักๆ ได้ไม่รู้กี่ครั้ง ส่งไปกันไปเกือบ 4 แสน
ป่วยขึ้นมาเคลมไม่ได้ เงินสี่แสนนั้น ป่วยได้เป็นสิบๆ ครั้ง
ถ้าเราเก็บสะสมไว้เอง บางคนคิดว่าถ้าตายได้เงิน ขออภัยตายฟรีเยอะแยะค่ะ
เคลมตายไม่ได้ พ่อเพื่อนเราขับรถอุบัติเหตุตาย ประกัน 8 แสนไม่จ่าย
มันบอกว่าผู้ตายป่วยเป็นโรคเบาหวานความดันนั่นนี่ อาจมีอาการขณะขับรถ
แต่รายนี้เขาฟ้องประกันกลับค่ะ สู้คดีอยู่เป็นปีๆ สุดท้ายชนะคดี
ศาลสั่งจ่าย แต่กว่าจะถึงจุดนั้น เสียเงินเสียทองเสียเวลา แถมชนะแล้ว
ประกันมันยังโยกโย้สุดๆ ลองนึกถึงคนไม่มีเงินสิคะ ใครสะสู้ สุดท้ายก็ปล่อยไป