ทำประกันเหมาจ่ายกับAXA เคลมครั้งแรกก็ไม่ผ่านแล้ว ทำไงดีคะ แย่มากๆ

****** อัพเดทสถานะการเคลมล่าสุดนะคะ ******
จากเมื่อวานที่เกิดเรื่อง เช้านี้ทางรพ.ทำหนังสือรายงานการรักษาโดยละเอียดของรพ. ที่หมอเป็นคนทำให้ ส่งไปให้กับฝั่งทำเรื่องเคลมสินไหมของประกันอีกรอบ ครั้งนี้ไม่นานมากทางประกันส่งเมสเสจมาแจ้งว่าได้อนุมัติสินไหมเรียบร้อยแล้ว
ให้ไปทำเรื่องรับเงินคืนจากทางรพ. เกือบจะต้องส่งเรื่องไปทางบ.ใหญ่ แล้วก็คปภ.แล้วค่ะ ถือว่าเรายังพอโชคดีในเคสนี้ แต่ไม่ขอลบกระทู้นะคะ เก็บไว้แชร์ให้กับคนอื่นๆที่อาจจะเจอแบบเดียวกัน ครั้งนี้ก็ต้องถือว่าได้ทางรพ.และหมอช่วยทำเรื่องให้ไวมากๆ คุยกับหมอหลายรอบมากจนเกรงใจ คุณหมอก็ยินดีทำเอกสารให้ทุกอย่าง ///มีบางส่วนที่ประกันไม่จ่ายให้คือค่าเอ็กซเรย์ฟิลม์ที่เป็นประเด็น กับอุปกรณ์บางรายการ รวมๆแล้วก็พันกว่าบาทค่ะ คือส่วนที่ต้องจ่ายเอง ทางรพ.จะคืนเงินให้เป็นเช็คค่ะ 
ทำประกันaxa ให้แม่ค่ะ เป็นตัวแผน I healthy คุ้มครองเหมาจ่าย
พ้นระยะรอคอย 30วัน แต่ยังไม่เกิน120วัน คุณแม่ไปหาหมอรพ.ด้วยอาการเป็นไข้ คุณหมอวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ พร้อมให้แอดมิทตรวจเชื้อรอผล ว่ามีเชื้ออะไรมั้ย เหมือนช่วงก่อนไม่นานแม่เคยติดหวัดสายพันธุ์อะไรสักอย่าง
ครั้งนี้ไปหาหมอช่วงเย็นวันที่14 หมอให้แอดมิทช่วงค่ำ รอผลเลือดพร้อมให้ยาฆ่าเชื้อยาทางสายน้ำเกลือต่างๆ ตัวแทนประกันก็ทักมาถามปกติ แล้วก็บอกว่าตัวเองก็เป็นหวัดแอดมิทมาหลายวันเช่นกันเคลมได้ไม่น่าติดอะไร จนวันที่18เช้า(นอนรพ.4คืน) หมอให้ออกจากรพ.ได้ แต่รอเคลมประกันตั้งแต่ช่วงสายจนเที่ยง ฝ่ายเคลมของทางประกันแจ้งขอให้รพ.ส่งเอกสารเพิ่มเติมในการรักษาครั้งนี้ แล้วก็ประวัติการรักษาตัวทั้งหมดที่ผ่านมากับรพ. รอนานมากจนมาบอกเอาตอนเย็นสามสี่โมงว่าไม่อนุมัติการเคลมเนื่องจาก ตรวจฟิลม์เอ๊กซเรย์แล้วบอกว่าแม่เราเป็นนิ่ว
ซึ่งก็มีการโทรคุยกันกับตัวแทน แล้วตัวแทนโทรไปที่ศูนย์เคลมหลายรอบมาก ตัวแทนแจ้งว่าระยะรอคอยถ้าเป็นทอนซิล หรือไซนัส หรือนิ่วประกันจะไม่ให้เคลม ซึ่งก็ได้มีการถามแม่หลายรอบว่าหมอบอกเป็นนิ่วหรอ ซึ่งแม่บอกว่าหมอที่ตรวจบอกไม่ได้เป็น เค้าแค่ตรวจเอ๊กซเรย์ปัสสาวะอักเสบอะไรสักอย่าง เพราะตอนแอดมิทวันที่3 แม่มีฉี่เป็นเลือดๆปน ซึ่งหมอให้ไปตรวจเอ๊กซเรย์เพิ่มก็ระบุว่าไม่ได้เป็น หมอแจ้งว่าอาจจะเกิดเอฟเฟคจากยาที่ให้ หลังจากปรับยาก็หาย

"สรุปแล้วทางรพ.แฟกซ์เคลมไปอันนี้ ที่อ่านจากเอกสารของแพทย์ที่เขียนคือ เข้ารับการรักษาจากไข้หวัดใหญ่ มีอาการคออักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบร่วม ประมาณนี้ถ้าจำไม่ผิด แต่ไม่มีบอกระบุว่าเป็นนิ่วแต่อย่างใด" 

....ซึ่งแม่เคยมาหาหมอจากการปัสสาวะอักเสบอยู่บ้าง ก็ทานยาฆ่าเชื้อตามที่รพ.จ่าย แต่ไม่เคยถูกแพทย์ระบุว่าเป็นนิ่ว หรือให้ไปตรวจหานิ่ว 
บอกคุยกับแพทย์แล้วว่าไม่ได้ตรวจนิ่วนะในครั้งนี้ แต่ทางฝั่งประกัน และตัวแทนก็แจ้งว่า หมอของฝั่งเค้าดูฟิลม์เอ๊กซเรย์แล้วว่าเป็นนิ่ว เลยไม่ให้เคลม!
ทางเราจึงมีการขอพูดคุยกับหมออีกรอบเพื่อให้แน่ชัดว่า สรุปผลการรักษาออกมาคือเป็นนิ่วหรือไม่ในครั้งนี้ หมอแจ้งว่าการเอ๊กซเรย์นี้ไม่ได้ตรวจหานิ่วได้ ถ้าอยากตรวจหานิ่วแพทย์ต้องวินิจฉัยเบื้องต้นแล้วส่งไปอัลตร้าซาวน์หานิ่ว ซึ่งแพทย์ก็ไม่ได้ส่งให้แม่ไปตรวจนิ่วแต่อย่างใด
ตอนนี้ทางเราเลยทำได้แค่ขอให้รพ.เขียนให้ชัดเจนว่าเรามารักษาอะไร แพทย์วินิจฉัยว่าอะไรบ้างอีกครั้ง เพื่อส่งแฟกซ์เคลมไปอีกรอบ
อยากจะขอคำแนะนำในกรณีนี้ว่า

1. แพทย์ทางรพ.ที่เราตรวจ ออกใบมาแบบนี้แต่เค้ายืนยันอีกแบบนึง เราควรทำไงได้บ้างคะ
2. เข้าใจว่าเคสการรักษาในระยะรอคอยต่างๆหรือแม้กระทั่งพ้นระยะแล้ว แต่ถ้าโรคที่เราไปรักษาในครั้งนั้นๆเป็นโรคที่อาจเกิดขึ้นมาแบบสะสมโดยที่เราไม่รู้ ประกันมีสิทธิไม่ให้เคลม  แต่ถ้าเรารักษาตัวด้วยโรคอื่น(ในกรณีนี้คือไข้หวัด) ซึ่งไม่ได้มีเหตุมาจากโรคที่เป็นโรคยกเว้นนี้(ในกรณีที่เกิดแม่เราเป็นนิ่วขึ้นมาจริงๆ) ตามสิทธิเราสามารถเคลมได้หรือไม่ในการรักษาครั้งนี้ "พูดง่ายๆคือครั้งนี้มารักษาอาการหวัด ไม่ได้มารักษานิ่ว"
3. ถ้าเกิดเคสครั้งแรกเป็นปัญหาแบบนี้ เป็นไปได้มากมั้ยว่าครั้งต่อๆไปจะเคลมไม่ได้แบบนี้อีก เพราะอันนี้แค่เป็นไข้หวัด ก็เคลมไม่ได้แล้ว ไม่ต้องพูดถึงเคสใหญ่กว่านี้เลยว่าจะยากแค่ไหน
4. ถ้าสุดท้ายทางฝั่งประกันยืนยันไม่ให้เคลม เราสามารถร้องเรียนทางไหนได้บ้าง ตอนนี้ทางเราจ่ายค่ารักษาเองไปห้าหมื่นกว่าบาท เท่ากับตอนนี้จะเป็นการแจ้งเคลมย้อนลัง
5. กรณีนี้การทำสัญญายังไม่ครบ120วัน เราสามารถแจ้งยกเลิกกรมธรรม์พร้อมเรียกร้องเบี้ยคืนได้หรือไม่ อย่างไร

ขอบคุณมากค่ะ **ดีเทลเรื่องปัสสาวะอักเสบ กับการที่หมออธิบายเรื่องการวินิจฉัยต่างๆครั้งนี้ เราเป็นการโทรคุยกับหมอและแม่นะคะ เนื่องจากเราอยู่คนละที่กับแม่ ในดีเทลอาจจะไม่เป๊ะมาก แต่ประมาณนี้คือถามหมอแบบชัดเจนว่าตรวจเจอนิ่วหรอ รักษาครั้งนี้คือหมอเขียนใบว่าเป็นอะไร ซึ่งคำตอบก็ตามที่เราเขียนมา พรุ่งนี้แม่จะเข้าไปคุยกับหมอที่ตรวจในตอนแรกอีกรอบ แล้วส่งเอกสารใหม่ไปที่ประกันค่ะ 
**แม่ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีแพทย์เคยระบุว่ามีโรคประจำตัว ไม่มีการกินยาประจำตัว เจ็บป่วยรักษาตัวทั่วๆไป
**แม่ไม่มารพ.ด้วยอาการปวดท้องหรือฉี่ไม่ออกแต่อย่างใด  มาด้วยอาการไข้ แต่แอดมิทไปได้ประมาณคืนที่สองแล้วถึงมีอาการอักเสบติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะร่วม
แก้ไขข้อความเมื่อ
แสดงความคิดเห็น
โปรดศึกษาและยอมรับนโยบายข้อมูลส่วนบุคคลก่อนเริ่มใช้งาน อ่านเพิ่มเติมได้ที่นี่