ถ้าพูดถึงเหตุการณ์เครื่องบินตกที่ร้ายแรงที่สุดในญี่ปุ่น หลายๆ คนคงนึกถึง JAL123 ซึ้งเป็นเหตุการณ์เครื่องบินลำเดียวตกที่มีผู้เสียชีวิตมากที่สุด แต่วันนี้จะมานำเสนออันดับ 2 ที่เลวร้ายไม่ต่างกันเลย
สาเหตุที่ผมนำเสนอเหตุการณ์นี้เพราะเหตุการณ์นี้เกี่ยวข้องกับประเทศไทยโดยตรงและเป็นสาเหตุสำคัญด้วยมาดูกันครับว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
วันที่ 26 เมษายน 1994 China Airline 140 เดินทางจากสนามบินเจียงไคเชกสู่สนามบินนาโกย่าประเทศญี่ปุ่น ผู้โดยสารส่วนใหญ่เป็นนักท่องเที่ยวและนักธุรกิจ โดยเครื่องที่ใช้บินคือ A300B4-600R ซึ้งพัฒนาเทคโนโลยีมาจากรุ่นเดิมให้ทันสมัยขึ้นทำให้สามารถใช้นักบินแค่ 2 คนจากปกติต้องใช้ 3 หรือ 4
กัปตันประจำเที่ยวบินคือกัปตัน Wang Lo Chi ประสบการ์มากกว่า 20 ปีและผู้ช่วยนักบินที่ 1 Chuang Men jung อายุ 26 โดยเขาพึ่งจะมาเป็น FO ได้ 1 ปี
โดยเครื่องได้เข้าสู่การเดินทางขั้นสุดท้าย โดยช่วงระหว่างนั้นเครื่องได้เจอสภาพอากาศแปรปรวนเล็กน้อย ก่อนลงจอดกัปตันปลด Auto pilot เพื่อให้นักบินที่ 1 ได้เรียนรู้ แต่เมื่อลดระดับหัวเครื่องกลับเชิดขึ้นและไม่สามารถกดหัวกลับลงมาได้ถ้าไม่สามารถแก้ไขได้พวกเขาจะเสียแรงยกและตก กัปตันจึงกลับมาควบคุมแทนและตัดสินใจบินวนและเพิ่มกำลังเครื่องแต่แทนที่จะบินวนเครื่องกลับเชิดและไต่ระดับสูงเกินไปจน stall
ผลคือเครื่องกระแทกกับรันเวย์ และลุกเป็นไฟ แต่ก็เหมื่อนมีปาฎิหารย์มีผู้รอดชีวิต 7 คนโดยรวมทั้งเด็กชายอายุ 6 ขวบ และน้องชายอายุ 3 ขวบแต่ผู้โดยสารและลูกเรือทั้งหมดที่เหลือ 254 คนเสียชีวิต
หลังเกิดเหตุวันต่อมาทีมสอบสวนของญี่ปุ่นเข้าพื้นที่ทันทีโดยผู้รับผิดชอบคือ Nagakatsu Kawahata
โดยทีมสอบสวนรู้ว่าเครื่องขอทำการบินวนแต่ไม่รู้ว่าทำไมถึงขอทำการบินวน และยังไม่รู้ว่าทำไมเครื่องถึงเสียแรงยกและตก โดยกล่องดำเท่านั้นที่จะสามารถไขเหตุการณ์ได้ทั้งหมด ระหว่างที่รอข้อมูลจากกล่องดำและ CVR ทีมสอบสวนก็ไปดูที่ปัจจัยอื่นเช่นแฟลบหรือเครื่องยนตร์แต่ทั้งหมดกืทำงานตามปกติไม่มีปัญหา
ด้วยกล่องดำที่คุณภาพในตอนนั้นดีกว่าเดิมทำให้สามารถบันทึกข้อมูลได้ละเอียดขึ้น ทีมสอบสวนพบว่าตลอดการลดระดับเพื่อลงจอดเป็นไปตามปกติจนกระทั่งนักบินเปิดระบบบินวนอัตโนมัติ แต่สิ่งที่ทีมสืบสวนสงสัยคือสิ่งที่นักบินทำตรงข้ามกับสิ่งที่ควรจะเป็น นักบินพยายามต่อต้านการทำงานของระบบ
เมื่อลงลึกไปถึงประวัตินักบิน พบว่า FO เป็นนักเรียนการบินของสายการบินและฝึกบินกับเครื่องเล็กมากว่า 590 ชั่วโมง และพึ่งมาเป็น FO ได้ 1 ปี ในขณะที่กัปตันแม้จะมีประสบการณ์มากกว่า 20 ปี แต่ประสบการณ์นั้นมาจากการเป็น FO ให้ 747 และพึ่งมาเป็นกัปตันได้ 1 ปี ตอนที่ได้บินกับ A300 ลักษณะการฝึกของ China Airline คือให้ FO ฝึกกับนักบินประสบการณ์สูง แต่ในรอบนี้นักบินทั้ง 2 คนไม่มีประสบการณ์ทั้งคู่
และเมื่อฟังการสนทนาระหว่างนักบินพบว่าการสื่อสารไม่ดีเท่าที่ควร กัปตันสอนนักบินในแบบที่ว่าไม่เคยอยู่ใน Cockpit มาก่อนทำให้ดูเหมื่อนอาจารย์กำลังสอนนักเรียนอยู่ และเมื่อเริ่มฟังเทปบันทึกจนถึงช่วงปลด Auto pilot ทีมสอบสวนก็ต้องเอะใจกับประโยคนี้
CAP: YOU, YOU TRIGGERED THE GO LEVER.
F/O: YES, YES, YES. I TOUCHED A LITTLE.
CAP: DISENGAGE IT.
ที่น่าทึ่งคือทีมสอบสวนตอนแรกคิดว่านักบินตั้งใจเปิดระบบ แต่ตอนนี้ทีมสอบสวนวิเคราะห์ว่า FO อาจจะไปเปิดระบบ Go Around เข้าโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยระบบนี้คอมพิวเตอร์จะควบคุม stabilizer ให้เครื่องเชิดหัวขึ้น
แต่สิ่งที่ได้ยินหลังจากนั้นคือ กัปตันยังคงสั่งให้นักบินพยายามกดหัวลงเพื่อลงจอดแทนที่จะปิดระบบ Go Around และกัปตันก็ไม่ยอมเปลี่ยนหน้าที่จนกระทั่งช่วง 40 วินาทีสุดท้ายกัปตันจึงรับช่วงต่อ อีกทั้งกัปตันยังใช้ประโยค WHAT'S THE MATTER WITH THIS อีกด้วยซึ้งกลายเป็นความประมาทว่าปัญหานี้แก้ได้ง่าย และเมื่อรับช่วงต่อก็สายเกินไปแล้วการเพิ่มกำลังเครื่องก็ทำได้แค่เชิดหัวเร็วขึ้นเท่านั้นเมื่อเสียแรงยกเครื่องจึง Stall
แต่ที่ยังเป็นปริศนาก็คือทำไมนักบินถึงยังคงต่อต้านระบบ Go Around แทนที่จะปิดมัน เมื่อทีมสอบสวนลงลึกไปถึงการฝึกนักบินก็พบสิ่งที่น่าแปลกใจ ทาง China Airline ไม่มีเครื่อง Simulation ของ A300 ทางสายการบินจึงส่งกัปตันมาฝึกที่ประเทศไทย โดยเวลานั้นสายการบินเดียวที่มีคือ การบินไทย เจ้า AB6 ที่เรารู้จักกันดีนั้นแหละครับ
วิธีการปลด Go Around ของประเทศไทยแตกต่างจากที่เกิดบน China Airline 140 วิธีการของไทยคือดันคันโยกพวงมะลัยมันก็จะปลดทันที เมื่อพ่วงกับประสบการณ์กับ 747 เขาจึงเชื่อว่าวิธีการปลดเป็นแบบเดียวกันหมดและเมื่อลงลึกไปถึงเอกสารวิธีการปลด Go Around mode ของทาง China Airline ก็พบว่ามันซับซ้อนกว่ามาก เมื่อบวกกับ FO ที่ประสบการณ์ยังน้อยจึงไม่สามารถที่จะแก้ไข้ได้
และในช่วงเวลาก่อนหน้านั้นนักบินของ A300B4-600R หลายสายการบินพบปัญหาในการ override ระบบออโต้และเกือบเสียการควบคุมแต่ไม่ได้เกิดอุบัติเหตุ โดยแอร์บัสแนะนำให้สายการบินแก้ไขเครื่อง A300 โดยแอร์บัสพร้อมแก้ไขเมื่อกันยายน 1993 แต่ China Airline ยังไม่ได้รับการแก้ไข โดยเขาให้เหตุผลว่าเครื่องควรที่จะแก้ไขด้านอื่นมากกว่า คำเตือนแอร์บัสไม่ได้รับการพิจรณา หลังจากผ่านไป 2 ปีทีมสืบสวนก็สรุปผลการสอบสวน ทางแอร์บัสได้ทำการแก้ไขระบบการ override ระบบ Go Around mode รวมทั้งอัพเดตการฝึกให้ทันสมัยขึ้น
ขอบคุณข้อมูลจาก
สารคดี Aircrash Investigation
https://www.facebook.com/132802350591516/videos/306951069843309/
สคริปต์การสนทนานักบินในกล่องดำ
https://www.tailstrike.com/260494.htm
https://en.wikipedia.org/wiki/China_Airlines_Flight_140
เนื่องจากเป็นกระทู้แรกของผมที่ได้ลองเขียนกระทู้แบบนี้ขึ้นมา และอยากลองเขียนมานานแล้ว ถ้ามีข้อมูลที่ผิดพลาดผมขออภัยเป็นอย่างยิ่งและยินดีรับฟังคำตำหนิครับ
ย้อนรอย China Airline 140 เหตุการณ์เครื่องบินตกที่ร้ายแรงเป็นอันดับ 2 ของญี่ปุ่น
สาเหตุที่ผมนำเสนอเหตุการณ์นี้เพราะเหตุการณ์นี้เกี่ยวข้องกับประเทศไทยโดยตรงและเป็นสาเหตุสำคัญด้วยมาดูกันครับว่าเกี่ยวข้องอย่างไร
CAP: YOU, YOU TRIGGERED THE GO LEVER.
F/O: YES, YES, YES. I TOUCHED A LITTLE.
CAP: DISENGAGE IT.
ขอบคุณข้อมูลจาก
สารคดี Aircrash Investigation https://www.facebook.com/132802350591516/videos/306951069843309/
สคริปต์การสนทนานักบินในกล่องดำ https://www.tailstrike.com/260494.htm
https://en.wikipedia.org/wiki/China_Airlines_Flight_140
เนื่องจากเป็นกระทู้แรกของผมที่ได้ลองเขียนกระทู้แบบนี้ขึ้นมา และอยากลองเขียนมานานแล้ว ถ้ามีข้อมูลที่ผิดพลาดผมขออภัยเป็นอย่างยิ่งและยินดีรับฟังคำตำหนิครับ