เราได้รับการผ่าตัด branchial cleft cyst และทำเรื่องขอเคลมกันทางประกันเมืองไทยประกันชีวิตไป แต่โดนตีกลับ โดยทางประกันบอกว่าเป็นโรคที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิดทางประกันไม่คุ้มครอง แต่เราไม่เคยตรวจหรือเจอโรคนี้มาก่อนเลย สุขภาพก็ตรวจทุกปี ก็ไม่พบความผิดปกติอะไร จนอายุ 25 เนี่ยแหละน้องซีสดันโผล่ขึนมาซะงั้น
เริ่มจาก
วันที่ 26 เดือนพฤศจิกายน 2558 เราสังเกตเห็นคอเราเหมือนมีก้อนโตขึ้นมาผิดปกติ บริเวณใต้คางด้านขวา เราจึงได้ไปหาหมอที่คลีนิคศูนย์แพทย์พัฒนา
หมอทำการตรวจ ให้ยาแก้อักเสบมากิน 2 อาทิตย์แล้วก็ยังไม่หาย หมอจึงทำการดูดเอาเนื้อเยื่อบริเวณที่บวมไปตรวจเพื่อหาความผิดปกติของเซลล์ และตรวจปอด ตรวจเลือด
รอไป 1 อาทิตย์ กลัวแทบตายกลัวเป็นมะเร็ง จิตตกมาก ผลออกสรุปคือ เซลล์ไม่มีความผิดปกติและไม่มีการติดเชื้อใดๆ หมอจึงสันนิษฐานว่าเป็นซีส และส่งตัวไปให้อาจารย์หมอที่ศิริราชดูให้อีกรอบว่าเป็นซีสเหมือนที่หมอคิดรึป่าว
หลังจากไปหาอาจารย์หมอที่ศิริราช อาจารย์หมอก็บอกว่าเป็น branchial cleft cyst ไม่ต้องกังวลมันไม่อันตรายอะไร ถ้ามันไม่โตขึ้นไม่ต้องผ่าก็ได้ แต่ด้วยความที่ชื่อซีสมันยาวมากและศัพท์ก็งงๆ เราเลยจำไม่ได้จำแค่ว่าเป็น ซีส ในใบรับรองแพทย์ตอนไปตรวจหมอก็ไม่ได้ระบุไว้
นัดวันผ่าตัดกับอาจารย์หมอไว้เป็นต้นเดือนกุมภาพันธ์ เพราะต้องรอเคลียร์งานให้เสร็จ เพราะผ่าตัดครั้งนี้ต้องดมยาสลบเนื่องจากก้อนเนื้ออยู่ใกล้เส้นเลือดใหญ่มากและต้องพักยาว 1 อาทิตย์ แล้วก็ไม่คิดว่ามันจะโตเร็วขนาดนี้ จากตอนเดือนธันวาปรมาณ 3 cm เดือนกุมภาใหญ่ขึ้นเป็น 5 cm โตมากๆ หันคอเกร็งคอแทบไม่ได้เลยปวดสุดๆ จึงจำเป็นต้องผ่าแล้วจริงๆ เลื่อนไม่ได้แล้ว
หลังจากนัดวันเสร็จแล้ว ก็โทรไปถามประกันว่าจะไปผ่าซีสเบิกได้ไหม ทางประกันก็บอกว่าได้ เราก็นึกว่าเป็นซีสจะเบิกได้ทุกตัวเพราะพึ่งเจอความผิดปกติก่อนผ่าตัดแค่ 3 เดือน ก็รอวันที่ต้องเข้าไปผ่าตัดวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2559
พอถึงกำหนดผ่าตัด หลังจากเราผ่าตัดเสร็จ เราก็ทำเรื่องเคลมกับประกัน แต่ผลดันออกมาว่าไม่สามารถเคลมได้ ทางประกันบอกว่า branchial cleft cyst เป็นภาวะที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิดทางประกันไม่คุ้มครอง เราก็เลยคุยกับตัวแทนตัวแทนเลยบอกงั้นน้องสำรองจ่ายไปก่อนเดี๋ยวพี่ช่วยคุยกับประกันให้
เราก็สำรองจ่าย ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดรวมค่าห้อง 2 คืน เท่ากับ 61,388.50 บาท
พอหลังผ่าตัดเราก็ส่งเรื่องไปให้ตัวแทนเพื่อทำการเคลมประกัน แต่ทางประกันก็ตีกลับมาอีก ด้วยเหตุผลที่ว่าโรคมันเป็นมาตั้งแต่กำเนิด ทางประกันไม่คุ้มครองเหมือนเดิม เราก็เลยบอกไปว่าไม่เคยเจอโรคนี้มาก่อนจริงๆ พึ่งเจอแค่ 3 เดือนก่อนผ่าตัด สามารถค้นประวัติเราได้เลยว่าไม่เคยเจอมีประวัติเจอโรคนี้ที่ไหน เราก็รอคำตอบจากประกันมา 2 เดือน แล้วทางประกันก็แจ้งมาว่าไม่สามารถจ่ายได้จริงๆ แต่จะช่วยในส่วนของค่าห้องให้ แต่เรารับไม่ได้มากๆ
เราเลยไปปรึกษาอาจารย์หมอที่ผ่าให้เรา อาจารย์หมอบอกว่า โรคนี้ถึงแม้ว่ามันจะเกิดตั้งแต่กำเนิดได้ก็จริง แต่ในกรณีเรามันพึ่งแสดงอาการตอนอายุ 25 ประกันไม่น่าจะมาเอามาอ้างได้ว่าเป็นมาตั้งแต่กำเนิดแล้วไม่คุ้มครอง ถ้าแบบนี้ทุกคนที่มีโรคแฝงมาตั้งแต่เกิด แต่พึ่งแสดงอาการที่สามารถตรวจพบได้ตอน อายุมากๆแล้ว ประกันก็เบิกไม่ได้ทุกกรณีเลยเหรอ
เราเลยตัดสินใจว่าจะฟ้อง คปภ. รบกวนผู้รู้ให้คำแนะหน่อยค่ะ ว่าจะทำอย่างไรได้บ้าง ช่วยแนะนำหน่อยนะคะ เกิดมาไม่มีเคยทำเรื่องฟ้องร้องเลย ต้องทำยังไงบ้าง ไปติดต่อที่ไหนยังไง เตรียมเอกสารอะไรบ้าง รบกวนช่วยหน่อยนะคะ เงินจำนวนนี้มันไม่น้อยเลยสำหรับเราที่พึ่งทำงานได้แค่ 3 ปี
หมายเหตุเพิ่มเติม ประกันนี้เป็นประกันกลุ่มสวัสดิการของบริษัทที่ทำงาน เราทำงานบริษัทนี้มา 3 ปีแล้ว ก่อนหน้านี้บริษัททำประกันกับ Bupa แต่ได้เปลี่ยนประกันมาทำกับบริษัทเมืองไทยประกันชีวิตวันที่ 1 ตุลาคม 2558 มันเป็นประกันต่อเนื่อง แล้วเราก็เจอความผิดปกติแล้วไปหาหมอหลังจากเปลี่ยนประกันใหม่มาได้ประมาณ 2 เดือนค่ะ
และก่อนเปลี่ยนประกันใหม่ทางบริษัทก็ได้มีการให้ไปตรวจร่างกายในวันที่ 10 เดือนสิงหาคม 2558 ด้วยค่ะ
แล้วก็วงเงินที่คุ้มครองสำหรับผู้ป่วยในคือ
Room Bord 2,000 บาทต่อวัน
General Hospital expense per disability 20,000 บาท
Surgical Benefit per disability 30,000 บาท
สอบถามเรื่องการฟ้องร้องประกันสุขภาพ
เริ่มจาก
วันที่ 26 เดือนพฤศจิกายน 2558 เราสังเกตเห็นคอเราเหมือนมีก้อนโตขึ้นมาผิดปกติ บริเวณใต้คางด้านขวา เราจึงได้ไปหาหมอที่คลีนิคศูนย์แพทย์พัฒนา
หมอทำการตรวจ ให้ยาแก้อักเสบมากิน 2 อาทิตย์แล้วก็ยังไม่หาย หมอจึงทำการดูดเอาเนื้อเยื่อบริเวณที่บวมไปตรวจเพื่อหาความผิดปกติของเซลล์ และตรวจปอด ตรวจเลือด
รอไป 1 อาทิตย์ กลัวแทบตายกลัวเป็นมะเร็ง จิตตกมาก ผลออกสรุปคือ เซลล์ไม่มีความผิดปกติและไม่มีการติดเชื้อใดๆ หมอจึงสันนิษฐานว่าเป็นซีส และส่งตัวไปให้อาจารย์หมอที่ศิริราชดูให้อีกรอบว่าเป็นซีสเหมือนที่หมอคิดรึป่าว
หลังจากไปหาอาจารย์หมอที่ศิริราช อาจารย์หมอก็บอกว่าเป็น branchial cleft cyst ไม่ต้องกังวลมันไม่อันตรายอะไร ถ้ามันไม่โตขึ้นไม่ต้องผ่าก็ได้ แต่ด้วยความที่ชื่อซีสมันยาวมากและศัพท์ก็งงๆ เราเลยจำไม่ได้จำแค่ว่าเป็น ซีส ในใบรับรองแพทย์ตอนไปตรวจหมอก็ไม่ได้ระบุไว้
นัดวันผ่าตัดกับอาจารย์หมอไว้เป็นต้นเดือนกุมภาพันธ์ เพราะต้องรอเคลียร์งานให้เสร็จ เพราะผ่าตัดครั้งนี้ต้องดมยาสลบเนื่องจากก้อนเนื้ออยู่ใกล้เส้นเลือดใหญ่มากและต้องพักยาว 1 อาทิตย์ แล้วก็ไม่คิดว่ามันจะโตเร็วขนาดนี้ จากตอนเดือนธันวาปรมาณ 3 cm เดือนกุมภาใหญ่ขึ้นเป็น 5 cm โตมากๆ หันคอเกร็งคอแทบไม่ได้เลยปวดสุดๆ จึงจำเป็นต้องผ่าแล้วจริงๆ เลื่อนไม่ได้แล้ว
หลังจากนัดวันเสร็จแล้ว ก็โทรไปถามประกันว่าจะไปผ่าซีสเบิกได้ไหม ทางประกันก็บอกว่าได้ เราก็นึกว่าเป็นซีสจะเบิกได้ทุกตัวเพราะพึ่งเจอความผิดปกติก่อนผ่าตัดแค่ 3 เดือน ก็รอวันที่ต้องเข้าไปผ่าตัดวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2559
พอถึงกำหนดผ่าตัด หลังจากเราผ่าตัดเสร็จ เราก็ทำเรื่องเคลมกับประกัน แต่ผลดันออกมาว่าไม่สามารถเคลมได้ ทางประกันบอกว่า branchial cleft cyst เป็นภาวะที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิดทางประกันไม่คุ้มครอง เราก็เลยคุยกับตัวแทนตัวแทนเลยบอกงั้นน้องสำรองจ่ายไปก่อนเดี๋ยวพี่ช่วยคุยกับประกันให้
เราก็สำรองจ่าย ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดรวมค่าห้อง 2 คืน เท่ากับ 61,388.50 บาท
พอหลังผ่าตัดเราก็ส่งเรื่องไปให้ตัวแทนเพื่อทำการเคลมประกัน แต่ทางประกันก็ตีกลับมาอีก ด้วยเหตุผลที่ว่าโรคมันเป็นมาตั้งแต่กำเนิด ทางประกันไม่คุ้มครองเหมือนเดิม เราก็เลยบอกไปว่าไม่เคยเจอโรคนี้มาก่อนจริงๆ พึ่งเจอแค่ 3 เดือนก่อนผ่าตัด สามารถค้นประวัติเราได้เลยว่าไม่เคยเจอมีประวัติเจอโรคนี้ที่ไหน เราก็รอคำตอบจากประกันมา 2 เดือน แล้วทางประกันก็แจ้งมาว่าไม่สามารถจ่ายได้จริงๆ แต่จะช่วยในส่วนของค่าห้องให้ แต่เรารับไม่ได้มากๆ
เราเลยไปปรึกษาอาจารย์หมอที่ผ่าให้เรา อาจารย์หมอบอกว่า โรคนี้ถึงแม้ว่ามันจะเกิดตั้งแต่กำเนิดได้ก็จริง แต่ในกรณีเรามันพึ่งแสดงอาการตอนอายุ 25 ประกันไม่น่าจะมาเอามาอ้างได้ว่าเป็นมาตั้งแต่กำเนิดแล้วไม่คุ้มครอง ถ้าแบบนี้ทุกคนที่มีโรคแฝงมาตั้งแต่เกิด แต่พึ่งแสดงอาการที่สามารถตรวจพบได้ตอน อายุมากๆแล้ว ประกันก็เบิกไม่ได้ทุกกรณีเลยเหรอ
เราเลยตัดสินใจว่าจะฟ้อง คปภ. รบกวนผู้รู้ให้คำแนะหน่อยค่ะ ว่าจะทำอย่างไรได้บ้าง ช่วยแนะนำหน่อยนะคะ เกิดมาไม่มีเคยทำเรื่องฟ้องร้องเลย ต้องทำยังไงบ้าง ไปติดต่อที่ไหนยังไง เตรียมเอกสารอะไรบ้าง รบกวนช่วยหน่อยนะคะ เงินจำนวนนี้มันไม่น้อยเลยสำหรับเราที่พึ่งทำงานได้แค่ 3 ปี
หมายเหตุเพิ่มเติม ประกันนี้เป็นประกันกลุ่มสวัสดิการของบริษัทที่ทำงาน เราทำงานบริษัทนี้มา 3 ปีแล้ว ก่อนหน้านี้บริษัททำประกันกับ Bupa แต่ได้เปลี่ยนประกันมาทำกับบริษัทเมืองไทยประกันชีวิตวันที่ 1 ตุลาคม 2558 มันเป็นประกันต่อเนื่อง แล้วเราก็เจอความผิดปกติแล้วไปหาหมอหลังจากเปลี่ยนประกันใหม่มาได้ประมาณ 2 เดือนค่ะ
และก่อนเปลี่ยนประกันใหม่ทางบริษัทก็ได้มีการให้ไปตรวจร่างกายในวันที่ 10 เดือนสิงหาคม 2558 ด้วยค่ะ
แล้วก็วงเงินที่คุ้มครองสำหรับผู้ป่วยในคือ
Room Bord 2,000 บาทต่อวัน
General Hospital expense per disability 20,000 บาท
Surgical Benefit per disability 30,000 บาท