Thanitsara Rittiphairoj 10 มิถุนายน · เพสบุ๊ค
ทำไมเราจึงไม่สามารถแก้ปัญหาแพทย์ไทยขาดแคลนในชนบท ด้วยวิธีการเร่งผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบเพียงอย่างเดียวได้?
คำถามนี้เป็นหนึ่งในหัวข้อย่อยของโครงการวิจัยปริญญาเอกของเราที่.. Hopkins
ซึ่งกำลังเป็นประเด็นร้อนในประเทศไทยพอดิบพอดี
เรามาลองวิเคราะห์ด้วยหลัก Health System Science กัน
ลองใช้กรณีศึกษาง่ายๆ สมมติว่า stakeholder หลักๆ ของปัญหานี้มีแค่เพียง 2 ฝ่าย คือ
แพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่ (รพ.ศูนย์ และ รพ.ทั่วไป) และ คนไข้ เราจะสามารถเขียน Causal Loop Diagram
ที่อธิบายปรากฏการณ์แพทย์ไทยขาดแคลนได้ดังแผนภาพด้านล่าง ซึ่งอธิบายได้ง่ายๆดังนี้
เมื่อเรามุ่งแต่จะเร่งผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบด้วยความมุ่งหวังว่าจะลดภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่
การเร่งผลิตแพทย์ดังกล่าวจะไปทำให้แพทย์ในระบบมีมากขึ้นจริงในระยะแรก แต่ก็ดันไปกระตุ้นให้เกิดผลลัพท์ในอีกทางด้วย
กล่าวคือ พอแพทย์ให้ระบบเยอะขึ้น การให้บริการก็จะรวดเร็วขึ้น คนไข้จึงอยากมารับบริการมากขี้นไปด้วยเนื่องจากไม่ต้องรอคิวนานมากก็มีแพทย์ตรวจให้
ในที่จริงการมีแพทย์เพิ่มขึ้นมันก็เป็นสิ่งที่ดี เพราะเราเพิ่ม access to care ให้กับคนไข้
แต่เมื่อเวลาผ่านไป ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ก็จะค่อยๆเกิดขึ้น กล่าวคือ easy access to care นั้นสามารถนำไปสู่ emergent behavior หรือ norm
ในสังคม ที่ว่า “เจ็บป่วยเล็กน้อยแค่ไหนก็มาโรงพยาบาลใหญ่ได้ หมอพร้อมดูแล”
หรือที่เรียกว่า สังคมมี healthcare-seeking behavior ที่มากขึ้น
สุดท้ายแล้ว ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์นี้จะกลับมาทำให้ภาระงานของแพทย์หนักขึ้นแทน
จนทำให้แพทย์เริ่มหมดแรงจูงใจในการทำงานและลาออกในที่สุด สุดท้ายแล้ว จำนวนแพทย์ในระบบก็กลับมาลดลง ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างที่หวัง
หรือยิ่งไปกว่านั้นอาจกลับกลายเป็นในทางตรงข้าม คือ มีแพทย์ในระบบน้อยกว่าเดิม
และนี่คือหนึ่งในคำอธิบายว่า ทำไมการมุ่งแต่ที่จะผลิตแพทย์เพิ่มอย่างเดียวอาจจะไม่ใช่คำตอบสำหรับประเทศไทย
สิ่งนี้ไม่ใช่ความผิดของแพทย์หรือคนไข้ แต่เป็นเพราะความซับซ้อนของระบบสุขภาพที่นักวิจัยเรียกว่า complex adaptive system ที่ทำให้การแก้ไขปัญหานี้ไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างที่คิด
….
เมื่อปล่อยให้ระบบคงอยู่ต่อไปโดยไม่ทำอะไร ระบบจะค่อยๆปรับตัวและกลับไปอยู่ในสภาวะสมดุล (equilibrium state) แต่เป็นสภาวะสมดุลที่ไม่พึงปรารณนา (undesirable equilibrium state) ซึ่งก็คือปัญหาที่ระบบสุขภาพของเราเผชิญกันอยู่มาเนิ่นนาน คือ เร่งผลิตแพทย์ยังไง ช่วงแรกเหมือนดี แต่พอเวลาผ่านไปเรื่อยๆหลักปี แพทย์ก็กลับมาขาดแคลนเนื่องจากผู้คนมาเข้ารับบริการโรงพยาบาลกันง่ายขึ้นจนล้นโรงพยาบาล
…..
คำถามคือ แล้วเราทำอะไรได้บ้าง ในเมื่อเราเพิ่มแพทย์เข้าสู่ระบบไป เจ้าระบบสุขภาพตัวนี้ก็มาทำให้เราขาดแพทย์เหมือนเดิม
..
..
..
สิ่งที่สามารถทำได้คือการลองหา leverage point ที่แอบซ่อนอยู่ในระบบเพื่อที่เราจะได้ใส่ policy intervention หรือนโยบาย มาช่วย”ส่งเสริม (enhance)”ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ หรือ “ถ่วง (counteract)”ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ อันเกิดมาจากปรากฏการณ์ที่อธิบายไปข้างต้น
วิเคราะห์แค่จาก Causal Loop Diagram ด้านล่าง เราจะพบว่า
..
ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ที่เราควร enhance คือ “แรงจูงใจในการทำงานของแพทย์” เพราะมันไปช่วยชะลอจำนวนแพทย์ที่ลาออกในระบบ ส่วนผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เราควร counteract คือ “norm ของสังคมไทย ที่ว่าเจ็บป่วยเล็กน้อยก็มาโรงพยาบาลใหญ่ได้” เพราะมันไปเพิ่มภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่โดยไม่จำเป็นซึ่งเป็นสิ่งกระตุ้นให้แพทย์อยากลาออกมากขึ้น
..
เพราะฉะนั้น นอกเหนือจากการแก้ปัญหาแพทย์ขาดแคลนโดยการเร่งผลิตแพทย์แล้ว สิ่งที่เราควรทำร่วมกันหรือควรให้น้ำหนักมากกว่าด้วยซ้ำคือ
1. ชะลอ healthcare-seeking behavior ที่เพิ่มมากขึ้นเกินจำเป็นในโรงพยาบาลใหญ่
ซึ่งสามารถทำได้หลายทาง เช่น การยกระดับ gatekeeper ของระบบสุขภาพในระดับปฐมภูมิ ไม่ว่าจะการยกระดับ GP, family doctor พี่ๆ อสม. ในรพช รพสต ให้เป็นผู้ดูแลด่านแรกในการเข้าสู่ระบบสุขภาพของคนไข้ทุกคน การเพิ่มค่าร่วมจ่าย 30 บาท ของคนไข้ให้สมเหตุสมผลตามยุคสมัยและบริบทมากขึ้น เพื่อลดการมาโรงพยาบาลใหญ่โดยไม่จำเป็น (moral hazard) ฯลฯ
2. สร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยากอยู่ในระบบ
ซึ่งก็สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การเพิ่มเงินเดือนทั้งทางตรงและทางอ้อม การทำให้ที่ทำงานมีความปลอดภัยทั้งทางกายและทางใจ และการสร้างโอกาสในการเติบโตทางหน้าที่การงาน
….
หากเราทำสิ่งเหล่านี้ร่วมกัน เราจะสามารถ recruit และ retain แพทย์ในระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มแพทย์เป็นพันๆคนต่อปี ซึ่งอาจกลายเป็นการลงทุนที่ไม่คุ้มค่าและยั่งยืน
การหันมาผลักดันนโยบายอื่นในจุด leverage point ต่างๆ ซึ่งอาจลงทุนน้อยกว่าหรือมากกว่าหน่อยแต่ให้ผลลัพธ์ที่ดีในวงกว้างและยั่งยืน จะเป็นหนทางในการนำไปสู่การสร้าง equilibrium state ใหม่ของระบบที่เราพึงปรารถนามากขึ้น และสุดท้ายแพทย์ที่อยู่ในระบบและแพทย์ที่จะเข้ามาใหม่ในอนาคตจะได้อยู่ในระบบสุขภาพที่มั่นคงอย่างมีความสุข ทำให้ประชาชนได้รับคุณภาพการรักษาที่ดีขึ้นอย่างเท่าเทียม
….
แต่ทว่า ด้วยเวลา เงิน และทรัพยากรที่มีอยู่จำกัด เราคงไม่สามารถแก้ทุกจุดบกพร่องได้หมดในเวลาไม่กี่ปี และบางนโยบายอาจจะเป็นไปได้ยากที่จะได้รับความร่วมมือให้แก้ไขได้โดยเร็ว เช่น การเพิ่มค่าระบบร่วมจ่าย
การใช้ quantitative system science เข้ามาช่วยวิเคราะห์โดยใช้ข้อมูลอ้างอิงจากข้อมูลจริงของประชากรไทยจึงเป็นเครื่องมือที่สำคัญในการคาดการณ์ว่าเราควรใส่ policy intervention ไปยังจุด leverage point ต่างๆมากน้อยเท่าไรเพื่อแก้ปัญหานี้ในระยะสั้นและระยะยาว อย่างคุ้มค่าที่สุด
….
สุดท้าย เรายังคงมีความหวังว่า ระบบสุขภาพไทยจะดีขึ้นกว่านี้ ปัญหาแพทย์ขาดแคลนที่จริงแล้วเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นทั่วโลก ทุกประเทศมีหมดไม่มากก็น้อย topic นี้เป็นประเด็นที่ถูกนำขึ้นมาถกใน class เป็นประจำ มีงานวิจัยศึกษา health system intervention มากมายเพื่อแก้ปัญหานี้ แต่สุดท้าย มันก็ไม่มี one-size-fits-all solution แต่ละประเทศก็ยังคงต้องหา leverage point ของตัวเอง พัฒนาเป็น reform package ในการแก้ไขปัญหานี้ต่อไป
จากที่เราได้มีโอกาสศึกษาและวิเคราะห์ระบบสุขภาพทั้งของไทยและหลากหลายประเทศมาหลายปีทั้งที่ Harvard และ Hopkins ส่วนตัวมองว่าประเทศไทยเป็นประเทศที่มีพื้นฐานโครงสร้างทางสาธารณสุขที่เอื้อต่อการทำให้เกิดการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นได้อีกมาก แต่ทว่าต้องทำอย่างปราณีต เป็นขั้นเป็นตอนและมีหลักฐานเชิงประจักษ์รองรับ
….
ในฐานะแพทย์ที่เคยทำงานรพ.รัฐ เราขอเป็นอีกหนึ่งกำลังใจให้บุคคลากรทางแพทย์ทุกคนในระบบ และขอบคุณที่เป็นฮีโร่ตัวจริงของพวกเรา และในฐานะนักศึกษาปริญญาเอกทางด้านระบบสุขภาพ จะตั้งใจศึกษาเล่าเรียนและพัฒนาทักษะในการทำวิจัย เพื่อจะกลับไปเป็นส่วนเล็กๆในการร่วมช่วยนักวิจัยระบบสุขภาพและ policy maker ในการหา leverage point ของระบบสุขภาพไทย เพื่อนำมาพัฒนาเป็น policy package ที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย และการแก้ปัญหานี้ได้อย่างยั่งยืน
ทำไมเราจึงไม่สามารถแก้ปัญหาแพทย์ไทยขาดแคลนในชนบท ด้วยวิธีการเร่งผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบเพียงอย่างเดียว
ทำไมเราจึงไม่สามารถแก้ปัญหาแพทย์ไทยขาดแคลนในชนบท ด้วยวิธีการเร่งผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบเพียงอย่างเดียวได้?
คำถามนี้เป็นหนึ่งในหัวข้อย่อยของโครงการวิจัยปริญญาเอกของเราที่.. Hopkins
ซึ่งกำลังเป็นประเด็นร้อนในประเทศไทยพอดิบพอดี
เรามาลองวิเคราะห์ด้วยหลัก Health System Science กัน
ลองใช้กรณีศึกษาง่ายๆ สมมติว่า stakeholder หลักๆ ของปัญหานี้มีแค่เพียง 2 ฝ่าย คือ
แพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่ (รพ.ศูนย์ และ รพ.ทั่วไป) และ คนไข้ เราจะสามารถเขียน Causal Loop Diagram
ที่อธิบายปรากฏการณ์แพทย์ไทยขาดแคลนได้ดังแผนภาพด้านล่าง ซึ่งอธิบายได้ง่ายๆดังนี้
เมื่อเรามุ่งแต่จะเร่งผลิตแพทย์เข้าสู่ระบบด้วยความมุ่งหวังว่าจะลดภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่
การเร่งผลิตแพทย์ดังกล่าวจะไปทำให้แพทย์ในระบบมีมากขึ้นจริงในระยะแรก แต่ก็ดันไปกระตุ้นให้เกิดผลลัพท์ในอีกทางด้วย
กล่าวคือ พอแพทย์ให้ระบบเยอะขึ้น การให้บริการก็จะรวดเร็วขึ้น คนไข้จึงอยากมารับบริการมากขี้นไปด้วยเนื่องจากไม่ต้องรอคิวนานมากก็มีแพทย์ตรวจให้
ในที่จริงการมีแพทย์เพิ่มขึ้นมันก็เป็นสิ่งที่ดี เพราะเราเพิ่ม access to care ให้กับคนไข้
แต่เมื่อเวลาผ่านไป ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ก็จะค่อยๆเกิดขึ้น กล่าวคือ easy access to care นั้นสามารถนำไปสู่ emergent behavior หรือ norm
ในสังคม ที่ว่า “เจ็บป่วยเล็กน้อยแค่ไหนก็มาโรงพยาบาลใหญ่ได้ หมอพร้อมดูแล”
หรือที่เรียกว่า สังคมมี healthcare-seeking behavior ที่มากขึ้น
สุดท้ายแล้ว ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์นี้จะกลับมาทำให้ภาระงานของแพทย์หนักขึ้นแทน
จนทำให้แพทย์เริ่มหมดแรงจูงใจในการทำงานและลาออกในที่สุด สุดท้ายแล้ว จำนวนแพทย์ในระบบก็กลับมาลดลง ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างที่หวัง
หรือยิ่งไปกว่านั้นอาจกลับกลายเป็นในทางตรงข้าม คือ มีแพทย์ในระบบน้อยกว่าเดิม
และนี่คือหนึ่งในคำอธิบายว่า ทำไมการมุ่งแต่ที่จะผลิตแพทย์เพิ่มอย่างเดียวอาจจะไม่ใช่คำตอบสำหรับประเทศไทย
สิ่งนี้ไม่ใช่ความผิดของแพทย์หรือคนไข้ แต่เป็นเพราะความซับซ้อนของระบบสุขภาพที่นักวิจัยเรียกว่า complex adaptive system ที่ทำให้การแก้ไขปัญหานี้ไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างที่คิด
….
เมื่อปล่อยให้ระบบคงอยู่ต่อไปโดยไม่ทำอะไร ระบบจะค่อยๆปรับตัวและกลับไปอยู่ในสภาวะสมดุล (equilibrium state) แต่เป็นสภาวะสมดุลที่ไม่พึงปรารณนา (undesirable equilibrium state) ซึ่งก็คือปัญหาที่ระบบสุขภาพของเราเผชิญกันอยู่มาเนิ่นนาน คือ เร่งผลิตแพทย์ยังไง ช่วงแรกเหมือนดี แต่พอเวลาผ่านไปเรื่อยๆหลักปี แพทย์ก็กลับมาขาดแคลนเนื่องจากผู้คนมาเข้ารับบริการโรงพยาบาลกันง่ายขึ้นจนล้นโรงพยาบาล
…..
คำถามคือ แล้วเราทำอะไรได้บ้าง ในเมื่อเราเพิ่มแพทย์เข้าสู่ระบบไป เจ้าระบบสุขภาพตัวนี้ก็มาทำให้เราขาดแพทย์เหมือนเดิม
..
..
..
สิ่งที่สามารถทำได้คือการลองหา leverage point ที่แอบซ่อนอยู่ในระบบเพื่อที่เราจะได้ใส่ policy intervention หรือนโยบาย มาช่วย”ส่งเสริม (enhance)”ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ หรือ “ถ่วง (counteract)”ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ อันเกิดมาจากปรากฏการณ์ที่อธิบายไปข้างต้น
วิเคราะห์แค่จาก Causal Loop Diagram ด้านล่าง เราจะพบว่า
..
ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ที่เราควร enhance คือ “แรงจูงใจในการทำงานของแพทย์” เพราะมันไปช่วยชะลอจำนวนแพทย์ที่ลาออกในระบบ ส่วนผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เราควร counteract คือ “norm ของสังคมไทย ที่ว่าเจ็บป่วยเล็กน้อยก็มาโรงพยาบาลใหญ่ได้” เพราะมันไปเพิ่มภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่โดยไม่จำเป็นซึ่งเป็นสิ่งกระตุ้นให้แพทย์อยากลาออกมากขึ้น
..
เพราะฉะนั้น นอกเหนือจากการแก้ปัญหาแพทย์ขาดแคลนโดยการเร่งผลิตแพทย์แล้ว สิ่งที่เราควรทำร่วมกันหรือควรให้น้ำหนักมากกว่าด้วยซ้ำคือ
1. ชะลอ healthcare-seeking behavior ที่เพิ่มมากขึ้นเกินจำเป็นในโรงพยาบาลใหญ่
ซึ่งสามารถทำได้หลายทาง เช่น การยกระดับ gatekeeper ของระบบสุขภาพในระดับปฐมภูมิ ไม่ว่าจะการยกระดับ GP, family doctor พี่ๆ อสม. ในรพช รพสต ให้เป็นผู้ดูแลด่านแรกในการเข้าสู่ระบบสุขภาพของคนไข้ทุกคน การเพิ่มค่าร่วมจ่าย 30 บาท ของคนไข้ให้สมเหตุสมผลตามยุคสมัยและบริบทมากขึ้น เพื่อลดการมาโรงพยาบาลใหญ่โดยไม่จำเป็น (moral hazard) ฯลฯ
2. สร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยากอยู่ในระบบ
ซึ่งก็สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การเพิ่มเงินเดือนทั้งทางตรงและทางอ้อม การทำให้ที่ทำงานมีความปลอดภัยทั้งทางกายและทางใจ และการสร้างโอกาสในการเติบโตทางหน้าที่การงาน
….
หากเราทำสิ่งเหล่านี้ร่วมกัน เราจะสามารถ recruit และ retain แพทย์ในระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มแพทย์เป็นพันๆคนต่อปี ซึ่งอาจกลายเป็นการลงทุนที่ไม่คุ้มค่าและยั่งยืน
การหันมาผลักดันนโยบายอื่นในจุด leverage point ต่างๆ ซึ่งอาจลงทุนน้อยกว่าหรือมากกว่าหน่อยแต่ให้ผลลัพธ์ที่ดีในวงกว้างและยั่งยืน จะเป็นหนทางในการนำไปสู่การสร้าง equilibrium state ใหม่ของระบบที่เราพึงปรารถนามากขึ้น และสุดท้ายแพทย์ที่อยู่ในระบบและแพทย์ที่จะเข้ามาใหม่ในอนาคตจะได้อยู่ในระบบสุขภาพที่มั่นคงอย่างมีความสุข ทำให้ประชาชนได้รับคุณภาพการรักษาที่ดีขึ้นอย่างเท่าเทียม
….
แต่ทว่า ด้วยเวลา เงิน และทรัพยากรที่มีอยู่จำกัด เราคงไม่สามารถแก้ทุกจุดบกพร่องได้หมดในเวลาไม่กี่ปี และบางนโยบายอาจจะเป็นไปได้ยากที่จะได้รับความร่วมมือให้แก้ไขได้โดยเร็ว เช่น การเพิ่มค่าระบบร่วมจ่าย
การใช้ quantitative system science เข้ามาช่วยวิเคราะห์โดยใช้ข้อมูลอ้างอิงจากข้อมูลจริงของประชากรไทยจึงเป็นเครื่องมือที่สำคัญในการคาดการณ์ว่าเราควรใส่ policy intervention ไปยังจุด leverage point ต่างๆมากน้อยเท่าไรเพื่อแก้ปัญหานี้ในระยะสั้นและระยะยาว อย่างคุ้มค่าที่สุด
….
สุดท้าย เรายังคงมีความหวังว่า ระบบสุขภาพไทยจะดีขึ้นกว่านี้ ปัญหาแพทย์ขาดแคลนที่จริงแล้วเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นทั่วโลก ทุกประเทศมีหมดไม่มากก็น้อย topic นี้เป็นประเด็นที่ถูกนำขึ้นมาถกใน class เป็นประจำ มีงานวิจัยศึกษา health system intervention มากมายเพื่อแก้ปัญหานี้ แต่สุดท้าย มันก็ไม่มี one-size-fits-all solution แต่ละประเทศก็ยังคงต้องหา leverage point ของตัวเอง พัฒนาเป็น reform package ในการแก้ไขปัญหานี้ต่อไป
จากที่เราได้มีโอกาสศึกษาและวิเคราะห์ระบบสุขภาพทั้งของไทยและหลากหลายประเทศมาหลายปีทั้งที่ Harvard และ Hopkins ส่วนตัวมองว่าประเทศไทยเป็นประเทศที่มีพื้นฐานโครงสร้างทางสาธารณสุขที่เอื้อต่อการทำให้เกิดการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นได้อีกมาก แต่ทว่าต้องทำอย่างปราณีต เป็นขั้นเป็นตอนและมีหลักฐานเชิงประจักษ์รองรับ
….
ในฐานะแพทย์ที่เคยทำงานรพ.รัฐ เราขอเป็นอีกหนึ่งกำลังใจให้บุคคลากรทางแพทย์ทุกคนในระบบ และขอบคุณที่เป็นฮีโร่ตัวจริงของพวกเรา และในฐานะนักศึกษาปริญญาเอกทางด้านระบบสุขภาพ จะตั้งใจศึกษาเล่าเรียนและพัฒนาทักษะในการทำวิจัย เพื่อจะกลับไปเป็นส่วนเล็กๆในการร่วมช่วยนักวิจัยระบบสุขภาพและ policy maker ในการหา leverage point ของระบบสุขภาพไทย เพื่อนำมาพัฒนาเป็น policy package ที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย และการแก้ปัญหานี้ได้อย่างยั่งยืน