เมื่อวันที่ 9 มกราคม 2021 เกิดอุบัติเหตุเครื่องบินแบบ Boeing 737-500 ทะเบียน PK-CLC ของสายการบิน Sriwijaya Airlines เที่ยวบิน SJ182 หายจากเรดาร์หลังจากวิ่งขึ้นจากจาการ์ตา ประเทศอินโดนิเซีย ก่อนจะกลายเป็นอีกหนึ่งโศกนาฏกรรมทางอากาศครั้งใหญ่ของประเทศอินโดนีเซีย เมื่อมีการพบชิ้นส่วนเครื่องบินอยู่กลางทะเล ยืนยันว่าเที่ยวบินนี้ตกลง ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจากเหตุการณ์นี้ทั้งหมด 62 คน
เหตุการณ์นี้ถือเป็นอุบัติเหตุทางอากาศร้ายแรงครั้งที่ 3 ในรอบ 6 ปีของประเทศอินโดนีเซีย ภายหลังจากเหตุการณ์ AirAsia เที่ยวบิน QZ8501 และ Lion Air เที่ยวบิน JT610
ผ่านมาเกือบ 2 ปี ในวันนี้มีการเปิดเผยผลการสอบส่วนจากหน่วยงานที่รับผิดชอบโดยตรงอย่าง คณะกรรมการความปลอดภัยทางการคมนาคมแห่งอินโดนีเซีย (Komite Nasional Keselamatan Transportasi - KNKT) หรืออีกชื่อ ( The National Transportation Safety Committee : NTSC ) ถึงสาเหตุหลายประการของเหตุการณ์นี้ สรุปได้ดังนี้
สาเหตุหลักเกิดจากระบบระบบควบคุมกำลังเครื่องยนต์อัตโนมัติ ( Auto throttle ; ATS ) ทำงานผิดพลาด และความผิดพลาดของนักบิน โดยนักบินไม่ได้สังเกตและแก้ไขอย่างเหมาะสม โดยปกติแล้ว ในขณะที่เครื่องบินทำการวิ่งขึ้นนั้น ไม่จำเป็นต้องใช้ระบบควบคุมกำลังเครื่องยนต์อัตโนมัติ เนื่องจากนักบินสามารถควบคุมกำลังเครื่องยนต์ด้วยตัวเอง
ก่อนเกิดเหตุ กำลังของเครื่องยนต์ด้านซ้ายและขวาไม่สมมาตร โดยกำลังเครื่องยนต์ด้านซ้ายลดลงไปอยู่ที่ 34% เมื่อเทียบกับตอนวิ่งขึ้น ส่วนกำลังเครื่องยนต์ด้านขวาปกติ โดยอยู่ที่ 92% เมื่อเทียบกับตอนวิ่งขึ้น เป็นผลมาจากการทำงานผิดพลาดของ Cruise Thrust Split Monitor (CTSM) มีการรายงานปัญหาเกี่ยวกับระบบควบคุมกำลังเครื่องยนต์อัตโนมัติของเครื่องบินลำนี้ในบันทึกประวัติการซ่อมบำรุงจำนวน 65 ครั้ง นับตั้งแต่ปี 2013 เป็นต้นมา และยังไม่ได้รับการแก้ไข อีกทั้งมีข้อบ่งชี้หลายประการที่นักบินสามารถตรวจสอบเพื่อระบุความผิดปกติของเครื่องบินได้ เช่น กำลังเครื่องยนต์ ตำแหน่งคันบังคับกำลังเครื่องยนต์ รวมถึงองศาของเครื่องบิน
นอกจากนี้ ในรายงานยังระบุถึง “Confirmation Bias” ที่อาจเป็นปัจจัยหนึ่งของอุบัติเหตุ โดย Confirmation bias หมายถึง การนำข้อมูลที่ได้รับ มาตีความเพื่อยืนยันความคิดเดิมที่มีอยู่ให้ยิ่งเชื่อมากยิ่งขึ้น และยืนยันว่าที่คิดอยู่นั้นถูกต้องอยู่แล้ว ทำให้อาจจะทำให้เกิดความผิดพลาดในการตัดสินใจ
อีกหนึ่งประเด็นที่สำคัญคือ ก่อนตกลงในทะเล เครื่องบินเกิดสูญเสียการควบคุม มีการถอดคำพูดในห้องนักบินจากกล่องดำออกมาได้ว่า นักบินผู้ช่วยพูดขึ้นมาว่า “upset, upset” “captain, captain” แต่ไม่สามารถถอดคำพูดของกัปตันจากข้อขัดข้องบางประการ ทำให้การวิเคราะห์สาเหตุเป็นไปได้อย่างยากลำบาก
สำหรับคำว่า “upset” นั้น ในทางการบินจะหมายถึง Jet upset หรือ Aircraft upset ที่หมายถึงสภาวะที่ความเร็ว หรือความสูงของเครื่องบินเป็นไปอย่างไม่ปกติ และจะส่งผลโดยตรงทำให้เกิดสภาวะ “LOC” หรือการเสียการควบคุมเครื่องบิน ที่เป็นหนึ่งในสภาวะที่อันตรายที่สุดในการบิน
Nurcahyo Utomo หัวหน้าพนักงานสืบสวนของ KNKT ระบุในรายงานว่า ประเทศอินโดนีเซียไม่มีกฎ แนวทาง หรือข้อบังคับการฝึกอบรมที่เรียกว่า UPRT หรือ Upset Prevention and Recovery Training แม้จะมีการเสนอแนะแนวทางให้มีข้อบังคับดังกล่าวไปแล้วภายหลังเหตุการณ์ AirAsia เที่ยวบิน QZ8501 ซึ่งทำให้การฝึกอบรม UPRT นั้นเป็นสิ่งที่จำเป็นในอินโดนีเซียตั้งแต่ปี 2017 แต่ Nurcahyo Utomo ระบุว่า หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ไม่ได้อัพเดทกฎระเบียบแต่อย่างใด
สำหรับประเทศไทย มีคำแนะนำเรื่องการฝึกอบรมนี้ โดยสำนักงานการบินพลเรือนแห่งประเทศไทย ได้ออกประกาศเรื่อง คำแนะนำวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับมาตรฐานการฝึกอบรมเกี่ยวกับการแก้ไขสภาพท่าทางการบินที่ผิดปกติให้กลับคืนสู่ท่าทางการบินที่เหมาะสม (Upset Prevention and Recovery Training : UPRT) ไว้ในปี 2019
[Spoil] คลิกเพื่อดูข้อความที่ซ่อนไว้
ขอบคุณข้อมูลจาก Facebook - Page Wingtips
แล้วนี่ไม่ใช่ครั้งแรกด้วยนะครับ สำหรับเหตุการณ์นี้เพราะเคยมีกรณีตัวอย่างเกิดมาแล้ว โดยเฉพาะกับอินโดนีเซีย
เช่น
Adam Air 574 - B737-400
Tarom Air 371 - Airbus A310
Aroflot Nord 821 - B737-500
Flash Airlines 604 - B737-300
มีเคส TAROM เคสเดียวที่สาเหตุมาจากตัวเครื่องบินโดยตรง ส่วนเหตุการณ์ที่เหลืออีก 3 เหตุการณ์
สาเหตุมาพร้อมกับความผิดพลาดของนักบิน
ใครอยากที่จะลองศึกษาถึงเรื่องที่เคยเกิดขึ้นก็ลองไปอ่านกระทู้ที่ผมแปะไว้ให้ กันได้นะครับ
ต้องบอกว่างานหยาบจริงๆ ครับรอบนี้ แล้วอุบัติเหตุครั้งนี้ ยังบอกได้อีกอย่างนั่นก็คือ อินโดนีเซีย ยังไม่สามารถลบสถิติที่ด่างพร้อยในเรื่องความปลอดภัยด้านการบินออกไปได้นับตั้งแต่อุบัติเหตุครั้งแรกเมื่อปี 1930 หรือ 91 ปีเต็ม ด้วยสถิติ 12-18 เดือนอินโดนีเซียจะมีเหตุเครื่องบินตกรุนแรงอย่างน้อย 1 ครั้ง รวมทั้งการเคยถูกขึ้นบัญชีดำจากอียูนานถึง 9 ปี ซึ่งยังต้องพัฒนามาตรฐานสายการบินรวมทั้งการฝึกให้ดียิ่งขึ้นกว่าเดิมต่อไป โดยเฉพาะกับกลุ่มสายการบินต้นทุนต่ำและท้องถิ่นซึ่งเป็นพาหนะหลักในการเดินทางของชาวอินโดนีเซีย ซึ่งก็ได้แต่หวังว่าอินโดนีเซียจะทำได้เข้าสักวันนะครับ
เหมือนกับประเทศไต้หวันเมื่อสมัยช่วงปี 90 จนตอนนี้ ไต้หวันไม่มีเครื่องบินตกมา 7 ปี แล้ว นับตั้งแต่เหตุ ทรานส์ เอเชีย เที่ยวบิน 235 รวมทั้งสายการบินแห่งชาติอย่าง ไชน่า แอร์ไลนส์ ที่สมัยก่อนมีสถิติความปลอดภัยที่แทบจะเรียกได้ว่าต่ำที่สุดสายการบินหนึ่งในโลก จนตอนนี้ ไม่มีเหตุเครื่องบินตกอีกเลยมา 15 ปี นับตั้งแต่เหตุเที่ยวบิน 120 และผมมั่นใจว่าสารคดี Air Crash investigation จะต้องทำเคสของเที่ยวบิน 182 แน่นอนในอนาคต
เปิดผลการสอบสวนเหตุการณ์ Boeing 737-500 สายการบิน Sriwijaya Airlines เที่ยวบิน 182 ตกที่อินโดนีเซีย