พอดีเพิ่งจะมีโอกาสได้เคลมประกันสุขภาพครั้งแรกในชีวิตค่ะ แต่ได้รับประสบการณ์ที่ไม่ประทับใจ เลยอยากจะแชร์ประสบการณ์ไว้สำหรับคนที่กำลังพิจารณาประกันของเจ้านี้อยู่ค่ะ ว่าอาจจะเกิดปัญหาแบบนี้ได้ และถ้าใครมีคำแนะนำว่าสามารถร้องเรียนเรื่องนี้กับหน่วยงานใดได้บ้าง และต้องทำอย่างไร แนะนำได้เลยนะคะ

ขอเล่าเหตุการณ์เป็น timeline ดังนี้นะคะ (คำพูดที่พิมพ์อาจจะไม่เป๊ะๆ นะคะ แต่ใจความเหมือนกัน)

-   16 เม.ย. : Ultrasound เจอ cyst ที่รังไข่ แจ้งรายละเอียดของโรคกับแนวทางรักษา (โดยระบุว่าอาจจะมีการผ่าตัด) กับตัวแทนประกัน ถามว่าเคลมได้หรือไม่ และมี process อย่างไรบ้าง ตัวแทนบอกว่าถ้ามีการผ่าตัด (IPD) เคลมได้ตามวงเงินประกัน และ “ยื่นบัตรประกันกับร.พ.ได้เลย ไม่ต้องสำรองจ่าย”

-   19 พ.ค. : นัดหมายการผ่าตัดกับคุณหมอที่ร.พ.รัฐแห่งหนึ่ง แจ้งวันผ่าตัด (กลางเดือนมิ.ย.) กับตัวแทนประกันให้ช่วยประสานงานให้

-   26 พ.ค. : ร.พ.รัฐที่วางแผนจะผ่าตัดเกิดประกาศห้ามการผ่าตัดในเดือนมิ.ย.กะทันหัน เลยลองมา fax claim ที่ร.พ.เอกชนว่าสามารถเบิกประกันได้ทั้งหมดหรือไม่ (ถ้าอ้างอิงตามที่ความคุ้มครองและจากที่ตรวจสอบกับตัวแทนเมื่อเดือนเม.ย.จะสามารถเบิกได้ทั้งหมด) และแจ้งตัวแทนประกันว่ามีการเปลี่ยนร.พ.

-   30 พ.ค. : ร.พ.เอกชนโทรมาขออนุญาตส่งประวัติการรักษาของเราให้บริษัทประกัน และร.พ.ก็ส่งข้อมูลให้บริษัทประกันทันทีในวันเดียวกัน

-   4 มิ.ย. :  เนื่องจากเห็นว่า process นานผิดปกติ (ปกติจะไม่เกิน 7 วันจากวันทำ fax claim) เลยตามไปทางตัวแทนซึ่งยืนยันว่าบริษัทประกันยังไม่ได้รับประวัติการรักษาจากร.พ.ทั้งๆ ที่เราแย้งกลับไปว่าทางร.พ.ส่งข้อมูลให้แล้วตั้งแต่วันที่ 30 พ.ค. จนทางเราต้องโทรไปหาร.พ.เพื่อให้ทางร.พ.ช่วยประสานงานกับทางบริษัทประกันให้หน่อย สรุปร.พ.โทรกลับมาแจ้งว่าประสานงานให้แล้ว ทางบริษัทประกันได้ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มิ.ย.แล้ว และเพื่อความแน่ใจก็ตรวจสอบกับทั้งตัวแทนและ call center ซึ่งยืนยันเหมือนกันว่าได้รับข้อมูลแล้ว และทาง call center บอกว่า “ถ้าตรวจสอบจากประวัติการรักษาแล้วลูกค้าไม่ได้เป็นโรคมาก่อนทำประกัน ก็สามารถยืนยันการเคลมพรุ่งนี้ได้เลยค่ะ แต่ถ้าเคยเป็นโรคมาก่อน อาจจะต้องยื่นเรื่องกับผู้บริหาร”

-   5 มิ.ย. : โทรไปตามเรื่องที่ call center โดยพนักงานบอกว่า “ต้องรอรวบรวมข้อมูลเพื่อตรวจสอบโดยจะใช้เวลา 3 เดือน ให้ลูกค้าสำรองจ่ายไปก่อน” ตกใจมากเมื่อได้ยิน เพราะขัดแย้งกับสิ่งที่ตัวแทนบอกมาตั้งแต่เดือนเม.ย. ทำให้ไม่ได้สำรองเงินไว้สำหรับการรักษา เลยถามไปว่าขั้นตอนนี้ทำอะไรบ้าง ทำไมต้องใช้เวลาถึง 3 เดือน ต้องการข้อมูลอะไรเพิ่มเติมอีกเพราะร.พ.ก็ส่งมาให้หมดแล้ว (ร.พ. 2 แห่งที่กล่าวถึงในกระทู้นี้ควรจะมีประวัติการรักษาของเราทั้งหมด เพราะเป็น 2 ที่ที่ใช้บริการเป็นหลัก) ซึ่งพนักงานอธิบายไม่ได้ โดยบอกว่า “ตรวจสอบประวัติแล้วลูกค้าไม่มีประวัติเป็นโรค ทางเราเลยต้องยื่นเรื่องเสนอผู้บริหาร เพื่อดูว่าจะดำเนินการอย่างไรต่อไป” เลยทำให้ยิ่งงงมากกว่าเดิม เพราะขัดแย้งกับที่แจ้งเมื่อวาน (เมื่อวานบอกว่าถ้าประวัติไม่ได้เป็นโรคมาก่อน ยืนยันการเคลมได้ แต่วันนี้บอกว่าต้องยื่นเรื่องกับผู้บริหาร) นอกจากนี้ยังบอกอีกว่า “ทางเราเพิ่งจะได้รับข้อมูลจากทางร.พ.วันนี้เองนะคะ” อันนี้โกหกอย่างชัดเจน เพราะเมื่อวานเพิ่งจะยืนยันว่าได้รับข้อมูลทั้งหมดแล้ว
 

สรุปสิ่งที่ไม่พอใจอย่างมากจากการเคลมครั้งนี้

(1)    การแจ้งความเท็จต่อลูกค้า และความไม่ชัดเจนในกระบวนการ วันนี้บอกอย่างหนึ่ง พรุ่งนี้บอกอีกอย่าง

(2)    ถ้า process ต้องมีการตรวจสอบถึง 3 เดือนจริงๆ ควรจะแจ้งตั้งแต่เดือนเม.ย.ซึ่งเป็นครั้งแรกที่บริษัททราบเรื่อง จะได้เริ่ม fax claim ตั้งแต่ตอนนั้น หรือแจ้งมาเลยตอนนั้นว่าต้องสำรองจ่ายไปก่อนสำหรับเคสนี้ อย่างน้อยจะได้ทราบว่าควรจะต้องเตรียมตัวอะไรบ้าง

(3)    ผลจากข้อ (2) ทำให้กระทบ schedule แผนการผ่าตัดที่เราเตรียมมา 2 เดือนล่วงหน้า ซึ่งมันทำให้เราต้องไปวางแผนงานใหม่ทั้งหมด (เนื่องจากเราเป็นเจ้าของกิจการ ที่กำลังจะ launch product ใหม่สิ้นเดือนมิ.ย. ทำให้การที่ leave schedule ของเราเปลี่ยนแปลงจะมีผลกระทบมาก และอาจจะทำให้พลาด deal หลักล้านไปได้) โดยที่ตอนนี้ก็ยังไม่ทราบว่าจะได้ทราบผลเมื่อไร และจะได้ผ่าตัดเมื่อไร

(4)    เรื่องการประสานงานด้านการส่งข้อมูลกับร.พ.ควรจะเป็นหน้าที่ของบริษัทประกัน ไม่ใช่ให้ลูกค้าเสียเวลามาช่วยตามเรื่องให้ อย่างเช่นเคสนี้ ถ้าพบว่าได้รับข้อมูลล่าช้าจากร.พ.ตามที่กล่าวอ้าง ควรจะตามเรื่องกับทางร.พ.ทันที ไม่ใช่อ้างแต่ว่ายังไม่ได้รับข้อมูลจากร.พ. (ซึ่งไม่เป็นความจริง ร.พ.ส่งข้อมูลให้ตั้งนานแล้ว) เลยทำให้ไม่แน่ใจว่าที่เรื่องล่าช้าแบบนี้ เพราะบริษัททำงานแย่ หรือว่าจงใจเตะถ่วงเรื่องให้ช้า จะได้อ้างได้ว่ารวบรวมข้อมูลไม่ทัน เพื่อที่จะได้ผลักภาระไปให้ลูกค้าสำรองเงินไปก่อนได้แบบที่เป็นอยู่
 

ป.ล. 
-  เราทำประกันมาปีกว่า ซึ่งผ่านระยะรอคอยที่ระบุในกรมธรรม์แล้ว
-  มีเพื่อนที่ป่วยคล้ายๆ กัน ที่ใช้บริการของบริษัทประกันอีกเจ้า ก็สามารถเคลมได้ ไม่เห็นจะมีปัญหาแบบนี้ โดยที่ของเพื่อนระยะเวลาของประกันพอๆ กัน เบี้ยประกันกับความคุ้มครองพอๆ กัน ต่างกันแค่ของเขาไม่ครอบคลุม targeted therapy