ชีวิตของเราอยู่ใกล้ความตายมากกว่าที่คิด
เช่นในคอและจมูกนั้นมีเส้นเลือดที่ใหญ่มากติดอยู่กับผนังของไซนัสและลำคอ บางคนเกือบไม่มีอะไรปกคลุม
ในวันที่อากาศแห้งนิดหน่อย หรือมีการติดเชื้อเพียงเล็กน้อย
เส้นเลือดใหญ่บริเวณคอและจมูกอาจแตกแบบเฉียบพลัน
ทำให้เลือดไหลอย่างรุนแรง เสียชีวิตได้

บทความนี้ผมเขียนขึ้นโดยได้รับแรงบันดาลใจจากการจากไปของคุณน้ำตาล
แต่ไม่ได้หมายความว่าคุณน้ำตาลเป็นโรคใดโรคหนึ่งที่จะกล่าวถึงนะครับ
ผมเพียงแต่อ่านข่าวการจากไปในเนต และนำมาประกอบกับความรู้ที่มีอยู่บ้างเรื่องคอและจมูก

ชนิดของเลือดไหลออกจมูก(เลือดกำเดา)
แบ่งเป็นสองแบบคือแบบออกด้านหน้าจมูก (Anterior) และออกแบบหลังจมูก (Posterior)

ภาพ A.   ผนังกั้นกลางจมูก และแสดงชนิดของเลือดกำเดา 
https://www.pinterest.com/pin/636133516091265935/

90% เป็นแบบ Anterior ซึ่งมักเกิดจากเส้นเลือดฝอยที่ผนังกั้นจมูกส่วนหน้าแตก มักไม่รุนแรง
ผมคิดว่าถ้าเลือดออกไม่เกิน 1 ช้อนกินข้าว คงถือว่าไม่รุนแรง
มักมีเลือดออกเวลาที่อากาศแห้ง หรือมีการแพ้ และอาจร่วมกับการแคะจมูก

10% เป็น Posterior ซึ่งมักเกิดจากสาขาต่าง ๆ ของเส้นเลือด Sphenopalatine
(สาขาของ External carotid artery เส้นเลือดเลี้ยงศีรษะส่วนนอก) แตก
เลือดมักออกรุนแรง เช่นหลายๆข้อน หรือเป็นถ้วยกาแฟ มีแนวโน้มจะไหลลงคอ
ทำให้อาเจียนเป็นเลือด สร้างความสับสนให้กับแพทย์ที่รักษา

การปฐมพยาบาล
คนไข้พยายามก้มหน้าให้เลือดออกข้างนอก ห้ามแหงนหน้าหรือกระทำการใดๆให้เลือดไหลลงคอ
เพราะการกลืนเลือดลงกระเพาะ ก่อให้เกิดผลเสียมากมาย เช่นการอาเจียน แน่นท้อง
ถ้ามีน้ำแข็งให้เอาน้ำแข็งโปะหน้าผาก
(เป็น Reflex ทำให้เส้นเลือดหด ไม่ต้องโปะจมูกก็ได้)

ถ้ามียาแก้คัดจมูกแบบหยอด ให้เอาชุบสำลีแล้วยัดเข้ารูจมูกข้างที่เป็น
ยานี้เป็นยาที่มีขายตามร้านขายยาทั่วไป ไม่ค่อยอันตราย 
ผมชอบมากเพราะได้ผลเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์
เพราะตำแหน่งที่เลือดออกลึกเข้าไปเพียงเซนต์เดียวเท่านั้น ถ้าไม่หายก็ควรไปหาหมอ

การรักษาโดยแพทย์
หมอมักพ่นยาชาและอาจจะใช้ยาแบบเดียวกันแพคจมูก หรือเอาผ้าก็อซเล็กๆ
แพคจมูกจนแน่น หมอบางคนไม่นิยมทำเพราะเจ็บ
โดยหมออาจใช้สิ่งที่คล้ายๆกับผ้าอนามัยแบบสอดใส่ให้
ถ้าเป็นบ่อย อาจฉีดยาชาแล้วเอาที่จี้ไฟฟ้าจี้ที่เส้นเลือด ซึ่งง่ายมาก
ถ้าเลือดออกแบบ Posterior คือไหลเป็นน้ำ
จะรักษายากขึ้น อย่างไรก็ตาม ห้ามกลืนเลือด ยาหยอดอาจได้ผล ควรลองดูก่อนไปพบแพทย์

แพทย์อาจต้องส่องกล้องดู แต่ส่วนมากจะไม่พบอะไร
อาจต้องแพคจมูกหรือจี้ไฟฟ้า
(แต่แน่นอนถ้าไม่เห็นก็จี้ยาก)

ตอนนี้เรามาพูดถึงเลือดกำเดาออกชนิดที่อันตรายพิเศษ

เลือดกำเดาออกจากมะเร็งหลังโพรงจมูก
เราไม่อยากเห็นเด็กวัยรุ่นเป็นมะเร็ง
แต่มะเร็งแบบนี้กลับชอบวัยรุ่นและคนหนุ่มสาวจนถึงกลางคน
คนแก่กลับเป็นน้อย

บริเวณที่เป็นมะเร็งก็คือส่วนที่เรียกว่า Nasopharynx
ซึ่งเป็นสีม่วงในภาพ B.
เลือดมักออกไม่รุนแรงแต่ออกบ่อย สีช้ำเลือดช้ำหนองหรือดำๆ ออกบ่อย ๆ
ร่วมกับคัดจมูก หูอื้อ หรือเป็นก้อนที่คอ ส่วนมากคนไข้มาก็เป็น Stage 3 up แล้ว

เป็นโรคที่รักษาง่าย คือฉายแสง+คีโม ก็มักจะหาย
ถ้าไม่ปล่อยให้ก้อนแตกออกมาหรือกดสมองแล้ว มักหายเกือบทุกคน

ภาพ B.  ตำแหน่งโพรงจมูก  https://headandneckcancerguide.org/adults/introduction-to-head-and-neck-cancer/throat-cancer/nasopharyngeal-cancer/anatomy/

เลือดกำเดาออกจากวัณโรคหลังโพรงจมูก
วัณโรคหลังโพรงจมูกเป็นโรคที่พบน้อย แต่หมอคอส่วนใหญ่ต้องเคยเห็นในช่วงชีวิตสักหนึ่งถึงสองราย
ผมก็เคยเห็นรายหนึ่ง ซึ่งวินิจฉัยไม่ยาก เพราะคิดว่าเป็นมะเร็ง แต่ผลเนื้อบอกว่าเป็นวัณโรค
ที่อาจารย์กล่าวว่าหายาก คือถ้าเริ่มจากคนที่เลือดกำเดาออกรุนแรง จะไม่มีใครนึกถึงโรคนี้เป็นอันดับต้นๆเลย
และกรณีที่เป็นข่าว ก้อนเห็นไม่ชัด น่าจะดูขรุขระเล็กน้อย
ตำแหน่งที่เลือดออก ก็ตำแหน่งเดียวกับมะเร็งหลังโพรงจมูก (ภาพ B)
โรคพวกนี้เลือดมักออกไม่แรง
การที่เลือดออกรุนแรงนั้นผมเชื่อว่าจะต้องมีความผิดปกติของเส้นเลือดร่วมด้วย
คล้ายกับเวลาผ่าตัดทอนซิล
เวลาผ่าทอนซิลต้องระวังอย่างทำเส้นเลือดไปสมอง (Internal Carotid) ฉีก
เพราะมันเป็นการผ่าโดยเครื่องมือที่หนักและหยาบ
แต่การที่เส้นเลือดจะขาดได้นั้น ต้องเป็นคนที่เส้นเลือดคดงอ
เข้ามารับคมของเครื่องมือด้วย ดูในภาพ C

ภาพ C  c เล็กคือเส้นเลือดไปเลี้ยงสมองที่หงิกงอ จนรับคมของเครื่องมือ  (Credit F.Paulsen:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1468139/pdf/joa_1973_0373.pdf)

เลือดกำเดาออกจากริดสีดวงจมูกอย่างร้าย (Inverted papilloma)
เป็นริดสีดวงชนิดที่เกือบเป็นมะเร็ง เชื่อกันว่าเกิดจากไวรัสหูด จะดูขรุขระกว่าแบบธรรมดา
บางครั้งมันโตเกินไปจนเน่าและเลือดออก
ริดสีดวงจมูกแบบธรรมดาคือก้อนเนื้อโตผิดปกติซึ่งอยู่ในจมูก มักไม่เรียกว่าเป็นเนื้องอก
การรักษาริดสีดวงจมูกอย่างร้าย ก็คือการผ่าตัดออก
คล้ายกับเป็นมะเร็ง


ภาพ D ริดสีดวงจมูกอย่างร้าย จาก https://www.slideshare.net/SHARATHCHANDRA173/differential-diagnosis-of-nasal-mass

มะเร็งจมูกในตำนาน (Esthesioneuroblastoma)
เป็นมะเร็งที่หายาก แต่สมัยก่อนมักสอนกันว่าอาจพบในเด็กผู้ชายวัยประถมที่มาด้วยเรื่องเลือดกำเดาออก
แต่ปัจจุบันพบว่าเป็นในผู้ใหญ่มากกว่า
มะเร็งชนิดนี้มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์รับกลิ่นของจมูก
ซึ่งต่อกับส่วนปลายของประสาทรับกลิ่น มักทำให้เกิดเลือดกำเดาออก
การรักษามาตรฐานคือผ่าตัดออก อาจฉายรังสีหรือให้คีโมร่วมด้วย

ภาพ E จาก https://www.epainassist.com/face-mouth-throat/what-is-esthesioneuroblastoma-or-olfactory-neuroblastoma

คราวนี้เรามาดูเลือดกำเดาออกชนิดรุนแรงที่สุดอีกชนิดหนึ่ง

เลือดออกจากเส้นเลือดเลี้ยงสมองแตกเข้าสฟีนอยด์ไซนัส
Sphenoid sinus คือโพรงอากาศรอบจมูก(ไซนัส)
ซึ่งอยู่บนสุดค่อนไปทางด้านหลัง ส่วนบนจะหุ้มส่วนล่างของต่อม Pituitary (ต่อมใต้สมอง) ไว้
สภาพคล้ายเปลือกไข่นกกระทาเปล่าๆ ที่ตั้งอยู่ตรงกลางของศีรษะพอดี

เราย้อนกลับมาดูภาพที่หนึ่ง ในภาพมุมบนขวา (คลิ๊กเพื่อดูซ้ำ)
จะเห็น Sphenoid sinus ซึ่งเชื่อมโยงระหว่างโพรงจมูกส่วนบนกับพื้นที่ใกล้ต่อมใต้สมอง
อยู่ห่างจากเส้นเลือดใหญ่ของสมอง Internal carotid artery เพียงไม่กี่มม.เท่านั้น

กำเนิด Sphenoid
sphenoid และไซนัสตำแหน่งอื่น ๆ ไม่ได้มีมาแต่กำเนิดเหมือนแขนขา หรือหัวใจ
แต่มาเติบโตขึ้นหลังจากอายุ 2 -3 ปี จนถึงวัยรุ่น
ซึ่งไซนัสหรือฟองอากาศจะค่อยๆใหญ่ขึ้นจนคืบคลานเข้าไปครอบคลุมอวัยวะสำคัญเหล่านี้
ซึ่งบางครั้งก็มากเกินไปคือไม่เหลืออะไรป้องกันเส้นเลือดไว้บ้าง
ภาพ F

เส้นเลือดเริ่มต้น (Common carotid artery)
แยกออกเป็น Internal carotid artery เลี้ยงสมอง และ External
carotid artery ซึ่งเลี้ยงใบหน้าและหนังศีรษะ และอวัยวะต่าง ๆ

เส้นเลือดเส้นนี้ใหญ่มากนำเลือดมากกว่าครึ่งหนึ่งไปเลี้ยงสมอง
เวลามันแตกเข้าไซนัส เลือดจึงออกอย่างมากมายมหาศาล เหมือนท่อประปาแตก

ภาพ G ภาวะปกติ เป็นภาพในแนวดิ่งตัดผ่านส่วนหน้าของสมอง Internal
carotid คือที่เป็นสีแดงใหญ่ๆ สองเส้น
ภาพจาก https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cavernous-sinus

ภาวะเส้นเลือดเปลือยและเกือบแตก
กล่าวกันว่า คนที่เราพบเห็นทั่วไป ประมาณ 50% ก็มีเส้นเลือดเปลือยโผล่เข้าไปไซนัสแล้ว
(ภาพ H) เพียงแต่เลือดไม่ออก และไม่รู้ตัวด้วย
ภาวะแบบนี้ถึงแม้ไม่ใช่โรคแต่ก็เสี่ยงมากที่จะได้รับผลกระทบจากโรคของไซนัส
เช่นการติดเชื้อในไซนัส อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดได้
และในขั้นต่อมาบางคนเส้นเลือดก็ป่องเข้าไปในไซนัสแบบเต็มตัว (ภาพ I)
ภาพ H Internal carotid artery เริ่มโผล่เข้าไปใน sphenoid

ภาพ I ดัดแปลงจาก https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cavernous-sinus
ในภาพเส้นเลือดโป่งเข้าไซนัสเกือบแตก

การรักษา
คล้ายการสวนหัวใจที่หลายคนรู้จักดี
แต่กลับกันคือเอาวัตถุบางอย่างสอดเข้าไปในเส้นเลือดเพื่ออุดมัน
แต่ข้อเสียคือถ้าเลือดอีกฝั่งมาเลี้ยงสมองไม่พอ อาจเกิดอัมพาตได้
ดังนั้นคนที่ทำต้องเป็นขั้นเทพคือเลือกอุดแต่ตรงคอของจุดที่ป่องเท่านั้น

สรุป
ภาวะเลือดออกแบบรุนแรงในรูปแบบของเลือดกำเดาออกนั้นเกิดขึ้นได้
ทั้งจากเส้นเลือดฝอยที่ไร้ความสำคัญในจมูก ไปจนถึงเส้นเลือดใหญ่ที่ไปเลี้ยงสมอง เลือดกำเดาออกไม่ใช่ของแปลก
ผู้ที่เสียชีวิตจึงเปรียบเหมือนยอดของภูเขาน้ำแข็ง

คนที่มีประวัติเลือดออกมากมายจึงต้องได้รับการตรวจเป็นพิเศษ
ผู้ป่วยที่เลือดออกรุนแรงมักมีประวัติเลือดออกกลางๆ นำมาก่อน

เอกสารเพิ่มเติม

The anatomical relations of the sphenoid sinus and their
implications in sphenoid endoscopic surgery  
http://www.rjme.ro/RJME/resources/files/540113013016.pdf

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน
“เลือดกำเดาไหล”  https://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/482_1.pdf
ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิก แห่งประเทศไทย “เลือดกำเดาไหล” http://www.rcot.org/2016/People/Detail/10