คนไข้ผู้หญิงอายุ 75 ปี เคยเป็น acute MI
ทำ bypass surgery ไปสามเส้น เมื่อ 3 ปีก่อน
LV systolic function แย่มากหลังทำ ได้รับการใส่ AICD
มีโรคเบาหวาน ความดัน คุมได้ค่อนข้างดี
มา admit ที่ ICU ด้วย gram negative sepsis  
หา source ยังไม่เจอ
ไม่ใส่ tube รู้ตัวดี
ประมาณ 14.00น. มี heart rate เร็ว ECG ใน monitor หน้าตาแปลกๆ  
BP ดี ไม่มี chest pain รู้ตัวดี ใจสั่นนิดหน่อย
ทำ 12 leads ออกมาเป็นดังรูป





จะให้การรักษาต่อไปอย่างไรดี?
ลอง discuss กันได้นะครับ
ถ้านึกไม่ออกจริงๆ ผมมีตัวเลือกให้

[Spoil] คลิกเพื่อดูข้อความที่ซ่อนไว้1. SVT with aberrant conduction มี p นำ QRS ทุกตัว ไม่เห็น AV dissociation ดู morphology criteria ไม่เหมือน VT ไม่ต้องทำอะไร hemodynamic ดี อีกอย่าง sepsis คนไข้ต้องการ rate ประมาณนี้อยู่แล้ว ควรแก้ที่สาเหตุไม่ใช่ กด heart rate


2. SVT with aberrant conduction เหตุผลตามข้อ 1 ควรฉีด adenosine เพราะเป็น stable regular wide complex tachycardia คนไข้มีอาการใจสั่นนิดหน่อย  
และ hemodynamic อาจจะไม่ดีเท่าตัวแคบ เพราะ resting cardiac function ไำม่ดั


3. VT ที่ rate ไม่เร็วมาก หรือ low VT เนื่องจากเห็น av dissociation, concordance และ broad q ใน aVR ร่วมกัย intial velocity ค่อนข้างน้อย มี retrograde p ให้เห็น เนื่องจาก hemodynamic ดี ควรให้ cordarone  


4. VT เหตุผลตามข้อ 3 ไม่ควรให้ cordarone แต่เป็น lidocaine ดีกว่าใน setting แบบนี้


5. VT เหตุผลตามข้อ 3 แต่ควรหาสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิด VT เป็นสำคัญ โดยเฉพาะ acute ischemia หรือ infarction แนะนำ urgent CAG


6. VT เหตุผลตามข้อ 3 ควรทำ synchronized cardioversion


7. VT เหตุผลตามข้อ 3 ควร terminate ด้วยการปรับ protocol ของ ICD ให้ detect VT ใน rate ที่ช้าลงและ terminate ด้วย antitachycardia pacing  


8. VT เหตุผลตามข้อ 3 แต่ไม่ต้องทำอะไร  


9. ไม่ใช่ Aberrancy ไม่ใช่ VT แต่เป็น severe hyperkalemia หากให้ Na channel blocker อันตรายมาก การทำ antitachycardia pacing หรือ cardioversion ไม่ได้ผล ทิ้งไว้คนไข้เสียชีวิตได้


10. ไม่ใช่ Aberrancy ไม่ใช่ VT แต่เป็น Tricyclic antidepressant overdose ที่คนไข้ทานอยู่แต่อาจจะไม่ได้บอก


11. ไม่ใช่ Aberrancy ไม่ใช่ VT ไม่ใช่ K ไม่ใช่ ยา แต่เป็น paced rhythm ที่ track sinus tachycardia ของคนไข้ โดยที่คนไช้มี AV conduction ไม่ดี หรือ transient complete heart block อาจจะ interrogate เครื่องและไม่ต้องทำอะไร  


12. ไม่ใช่ Aberrancy ไม่ใช่ VT ไม่ใช่ K ไม่ใช่ยา ไม่ใช่ paced rhythm แต่เป็น preexcitation ไม่ต้องทำอะไรในตอนนี้ observe และเลี่ยงยาที่กด AV nodal conduction