'มุ๊ย ธีรศิลป์ แดงดา เคยให้สัมภาษณ์นักข่าวของสยามกีฬา
ตอนไปซ้อมกับทีมสำรองของ Atletico Madrid เมื่อสองปีที่แล้ว
มุ๊ยบอกว่า เวลาซ้อม โค้ชจะให้คาดแถบรัดหน้าอก
มีไฟสีๆขึ้นมา
สีเขียว = ดี
สีส้ม = เหนื่อย  
สีแดง = เหนื่อยมาก
สีเหล่านั้นก็คือ % maximal heart rate นั่นเอง
ผู้สื่อข่าวไปนั่งขอบสนามดู ธีรศิลป์ ซ้อมกับเพื่อนๆ
ผ่านไปสามชั่วโมง โปรแกรมซ้อมประจำวัน
มุ๊ยวิ่งกลับมาหา
ผู้สื่อข่าวบอก 'ยอดไปเลยมุ๊ย ทำได้เหมือนเค้าหมด'
มุ๊ยหันมาบอก 'ไม่เหมือนพี่ ทำได้เท่ากันจริงแต่ผมส้ม-แดง
ตลอด ส่วนพวกนั้นนานๆส้มที ไม่มีแดงเลย ... นี่ขนาดทีมสำรองนะพี่ ..'

เห็นว่าอาจจะเป็นประโยชน์กับน้องๆที่มีโอกาสได้เจอคนไข้กลุ่มนี้บ่อยๆ
เพราะผมทำมาหากินกับเรื่องพวกนี้อยู่แล้ว
พูดถึงอาการหน้ามืดหรือหมดสติที่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย
เขียนในแบบฉบับใช้งานจริง

การออกกำลังกายแบ่งออกเป็นสองประเภท
Dynamic และ Static exercise  
  
Dynamic exercise ได้แก่กลุ่มที่เรามักเรียกว่า cardio- หรือ aerobic training เช่น วิ่ง ปั่น จักรยาน ว่ายน้ำ

Static หรือ isometric exercise เช่น ยกน้ำหนักในยิม
  
คนไข้จะมาหาเราด้วยอาการหน้ามืดหรือเป็นลมขณะหรือหลังออกกำลังสองประเภทนี้
มาดูทีละอันกัน

หน้ามืดกับ dynamic exercise เช่น วิ่ง หรือ ปั่นจักรยานแล้วมีอาการ
มาทำความเข้าใจกับสิ่งที่เกิดขึ้นในร่างกายเรากันก่อน
ระยะแรกของการออกออกกำลังแบบ dynamic
pulmonary vascular resistance จะลดลง
venous return จะมากขึ้นจาก muscle contraction
เลือดไหลกลับเข้า LV มากขึ้น
ทำให้ cardiac output สูงขึ้น จาก stroke volume ที่เพิ่มขึ้นนั่นเอง
ตาม Frank-Starling law (CO = stroke volume x HR)
ในช่วงนี้ cardiac output ขึ้นกับ stroke volume เป็นหลัก
HR ก็เพิ่มขึ้นนะครับแต่ไม่มาก และร่างกายไม่ได้อิง HR เลยในช่วงนี้
ยกตัวอย่างใน pacemaker รุ่นหลังๆ
เราสามารถเลือก daily activities rate ให้เครื่องได้
เช่น back up rate 70 แต่ set เพิ่มเป็น 90 ถ้าคนไข้ทำงานบ้าน
โดยเฉพาะถ้าเราคิดว่า คนไข้ไม่ได้มี hemodynamics reserve ที่ดีมากนัก

ในระยะแรกที่ออกแรงนี้ LV contractility ก็จะเริ่มเพิ่มขึ้น จากผลของ catecholamine
ต่อ beta 1 receptor และ vagal withdrawal
ร่างกายเราทำการเพิ่ม stroke volume ไปเรื่อยๆ
ให้เพียงพอกับ metabolic demand
และไปมากที่สุดที่
ประมาณ 40% maximal heart rate (220 - อายุ)
จะไม่มากไปกว่านี้อีก

คนไข้มักจะไม่ค่อยมีอาการใน early phase ของ exercise
แบบนี้ เช่น เดินเร็ว หรือ เริ่ม jogging เบาๆ
ถ้าหากมีอาการในช่วงนี้ มักไม่ใช่ exercise-related syncope
ให้คิดถึงโรคในกลุ่ม orthostatic intolerance
ทั้งหมด เช่น inital/classic/delayed OH, volume depletion
POTS, reflex syncope จาก orthostatic stress เป็นต้น
  
ต่อมาเมื่อออกแรงมากขึ้น วิ่งเร็วขึ้น ปั่นจักรยานเร็วขึ้น
stroke volume ถึง peak แล้ว
CO จะอาศัย HR เป็นหลัก
HR จะเริ่มถีบตัวเองขึ้นเพื่อเพิ่ม output
แต่ความดันกลับไม่สูงขึ้นมากนัก
โดยเฉพาะ diastolic blood pressure แทบไม่เปลี่ยน
ถ้าจะสูงขึ้น จะเป็น systolic มากกว่า
เนื่องจาก systemic vascular resistance ลดลง
จาก vasodilatation ใน arterioles ของ muscle ทั่วร่างกาย
ตามความสัมพันธ์ MAP = CO(เพิ่ม) x SVR(ลด)
เป็นความอัจฉริยะอย่างหนึ่งของสิ่งมีชีวิต
ไม่ว่าจะเป็นสัตว์ป่าหรือ มนุษย์
ในการเพิ่มพลังงานโดยไม่เพิ่มแรงดันในระบบ
ใน highly-trained athletes จะมี heart rate reserve
หรือช่วงนี้ดีกว่าคนทั่วๆไป  
ถึงแนะนำให้ออกกำลังกายแบบนี้
เพราะดีและปลอดภัยต่อสุขภาพ

ในคนไข้ที่มี abnormal/exagerrated blood pressure response
ก็จะเริ่มเห็นได้ตั้งแต่ช่วงนี้  
และเนื่องจากช่วงนี้เป็น rate - dependent phase  
ใน structural heart diseases เช่น VHD, diastolic dysfunction หรือ pulmonary hypertension
LVEDP และ mPAP จะสูงขึ้นและ limit exercise capacity
  
เมื่อ heart rate ถีบตัวสูงขึ้นไปอีก
diastolic filling time จะเริ่มสั้นลง
จนเพิ่ม output ไปมากกว่านี้ไม่ได้
แม้ heart rate จะยังไม่ถึง maximal ที่ SA node จะปล่อยสัญญาณได้ก็ตาม
ก็คือไปถึง VO2 max (maximal oxygen consumption) หรือขีดจำกัดของแต่ละคน
แต่ถ้าจะไปต่อ ร่างกายก็ต้องพึ่ง anaerobic exercise มากขึ้น

VO2 max พูดให้เข้าใจง่ายๆก็คือ
ปริมาณ oxygen ที่ร่างกายเราเอาไปใช้ได้สูงสุดที่ peak exercise
จะเห็นว่า VO2 max ขึ้นกับหลายปัจจัยมากๆ
และไม่สามารถใช้ HR เป็นตัวแทนได้เสมอไป

เหมือนที่หลายคนชอบบอกว่าเวลาวิ่งใน fitness
ให้จับ pulse rate ให้ได้ 60-70% maximal HR
จะลดความอ้วนได้เพราะอยู่ใน fat burning range
ไม่จริงเสมอไปนะครับ fat burning range  
คำนวณจาก VO2 max โดยระดับที่ใช้ไขมัน
เป็นแหล่งพลังงานหลักอยู่ที่ไม่เกิน 50% ของ VO2 max  
ค่า VO2max แต่ละคนไม่เท่ากัน
ในคนเดียวกัน ต่างช่วงเวลายังไม่เท่ากันเลย
ผมจะบอกคนไข้เสมอว่า ไม่ต้องไปจับ pulse หรอก
ให้วิ่งจนรู้สึกว่าเหนื่อยนิดๆ พูดได้ครบประโยค
นั่นแหละคือระดับของ fat burning
  
หากคนไข้เรามีอาการในช่วงใกล้พีค หรือ พีค ของการออกกำลัง
ควรคิดถึง
A. structural heart diseases  
- fixed CO เช่น LVOT obstruction (severe AS, HOCM) RVOT obstruction (uncorrected moderate to severe PS, mediastinal tumor)
- VHD, severe pulmonary hypertension
- anomalous coronary
  
B. Exercise-induced arrhythmia เช่น infranodal AV block, Catecholamine-induced VT หรือแม้แต่ scar-reentry VT รวมทั้ง Preexcitation เป็นต้น  
  
C. Neurocardiogenic syncope หรือ reflex syncope
กลุ่มนี้เกิดจาก abnormal aortic/carotid baroreflex
สัมพันธ์กับ vigorous ventricular contraction
เกิดได้ทั้งช่วง moderate intensity, submaximal, maximal และ postexercise
เวลาติวสอบบอร์ดคาร์ดโอ
อาจารย์มักจะบอกเสมอว่า
เป็นลมตอนวิ่ง = AS ; เป็นลมหลังวิ่ง = reflex syncope
ในชีวิตจริง ผมบอกได้เลยว่าไม่ใช่นะครับ ไม่จำเป็น

ถ้าหลังออกกำลังกาย แล้วคนไข้ถึงมีอาการหรือเป็นลม ให้คิดถึง
A. Reflex syncope เป็นหลัก กลไกอาจจะเป็น inappropriate vasodilation ทำให้ BP ต่ำ หรือ cardioinhibitory เกิด pause หรือ HR < 40 ทำให้มีอาการได้ พวกนี้ฟังดูง่าย แต่ วินิจฉัยยากมาก tilt ไม่ขึ้น วิ่งสายพานปกติได้สบายมาก
สำคัญของมันคือ จับยาก บางทีก็ต้องจับ
โดยเฉพาะถ้าอายุเยอะ เป็นลมบ่อยๆ แถมเป็นแบบ cardioinbitory response อาจมี role ในการใส่ dual-chamber pacemaker ร่วมกับโหมด rate-drop response คือเมื่อ HR ต่ำกว่าค่านึงที่เรา set ไว้เช่น 40 จะ pace เร็วขึ้นกว่า lower rate limit ช่วงนึงเพื่อดึงความดันขึ้นป้องกันการหมดสติ

B. Arrhythmic syncope มีอยู่ในใจเสมอ ไม่ว่าจะเป็น long QT, preexcitation หรือ Brugada รวมทั้งกลุ่ม Catecholamine-induced VT หรือ reentry VT สามารถยืดระยะเวลามาเกิดหลัง peak exercise ก็ยังได้ แต่มักไม่เจอใน infranodal block พวกนี้มักมีอาการตอนออกกำลัง พอ SA node ลดความเร็วลง block ก็จะดีขึ้น

  
หน้ามืดกับ static exercise ยกน้ำหนักแล้วเป็นลม
ร้อยทั้งร้อยถ้าถาม fellow cardio จะต้องตอบว่า HOCM
เนื่องจาก valsalva phase 2 ลด preload บลาๆๆๆ  
pattern recognition ชัดๆ
นั่นมันในข้อสอบ
มาดูชีวิตจริงกันดีกว่าครับ

การออกกำลังแบบ isometric เช่น squatting หรือ weight lifting ในท่าต่างๆ ได้รับความนิยมในหมู่ชายชาตรีในยุคปัจจุบัน
มากกว่า dynamic exercise ด้วยซ้ำ

ทีนี้มันต่างกันยังไง
การที่เรายกน้ำหนัก เกิด muscle contraction ซ้ำๆ
metabolic demand มีร่างกายต้องการ cardiac output ที่มากขึ้น
CO = stroke volume x heart rate
เชื่อมั๊ยครับว่า CO ที่เพิ่มขึ้นมาจาก heart rate เท่านั้น
stroke volume แทบไม่กระดิกเลย ต่างจาก dynamic exercise อย่างสิ้นเชิง
นอกจากนั้น afterload สูง โดยเฉพาะถ้ายกน้ำหนักเยอะๆนานๆ
จาก isometric local muscle contraction
ถ้ามี structural heart disease อยู่ เกิดอาการแน่นอน
ไม่ว่าจะ pain จาก ischemia หรือ เหนื่อยจาก filling pressure ที่สูงขึ้น
เพราะ overstrain left ventricle อย่างรุนแรง
แม้แต่คนปกติ หลังยกน้ำหนักติดๆกัน
คุณจะสังเกตว่าใจเต้นเร็วมาก
โดยเฉพาะเมื่อ release น้ำหนักหรือ afterload ออกไป
cardiac output และ blood pressure จะสูงขึ้นทันที
บางครั้งอาจรู้สึกเวียนหัวได้

สรุปถ้าคนไข้ยกน้ำหนักแล้วเป็นลม
1. arrhythic syncope ได้สบายๆ ไม่ว่าจะเป็น catecholamined-induced VT หรือ heart block
2. reflex syncope จากการกระตุ้น baroreceptor หลังปล่อยน้ำหนักออก
3. HOCM
  
ทั้งหมดนี้เป็นแนวทางในการปฏิบ้ติจริง
จะว่าไป มันมีรายละเอียดอีกเยอะมากแต่ขอให้ไว้คร่าวๆแค่นี้ละกัน
ผมต้องเก็บไว้ทำมาหากินมั่ง 5555

http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action=display;num=1399622336