พัฒนาการของเคมีบำบัดในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3
คือมะเร็งที่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่ที่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง แต่ ยังไม่มีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นๆ ในระยะที่สามนี้จะยังแบ่งแยกย่อยเป็น 3A 3B 3C ตามระดับการลุกลามของตัวก้อนและต่อมน้ำเหลืองซึ่งส่งผล

ให้โอกาสรอดชีวิตที่ 5 ปีแตกต่างกันอย่างมากตั้งแต่ 25% (3C) - 75% (3A)***** เมื่อได้รับการรักษาครบ

พัฒนาการของเคมีบำบัดในระยะที่ 3
พูดถึงมะเร็งลำไส้ ยาเคมีบำบัดตัวหลักคือ Fluorouracil หรือ 5-FU ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้างสารพันธุกรรมแต่เติมฟลูออรีนเข้าไป ทำให้ไปยับยั้งกระบวนการสร้างสารพันธุกรรม ซึ่งจำเป้นสำหรับเซลล์ที่ต้อง

แบ่งตัวมากๆเช่นมะเร็ง แม้ว่า 5-FU จะมีการค้นพบมาตั้งแต่ยุค 1950 แต่การนำมาใช้ในมะเร็งลำไส้พบว่ามันได้ผลไม่ดีนัก ในราวๆปี 1980 การทำเคมีบำบัดในขณะนั้นถือว่าไม่ได้ประโยชน์เมื่อเทียบกับการไม่ให้ในมะเร็งลำ

ไส้ระยะที่ 3 ในช่วงนั้นยา Levomisole ซึ่งเป็นยาฆ่าพยาธิถูกนำมาศึกษาในการรักษามะเร็งต่างๆรวมถึงลำไส้เนื่องจากยานี้ส่งเสริมภูมิคุ้มกันให้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามผลการศึกษาพบว่ามันแทบจะไม่มีประโยชน์เมื่อเทียบกับ

ไม่ให้ แต่ผลที่น่าสนใจคือเมื่อให้ร่วมกับ 5-FU กลับได้ผลดีมาก

จนกระทั่งในปี 1990 ก็มีรายงานผลการศึกษาเปรียบเทียบพบว่า การให้ 5-FU+Levamisole นาน 12 เดือนให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการให้ Levamisole อย่างเดียวหรือไม่ให้อะไรเลย โดยอัตราการกลับมา

เป็นซ้ำที่ 3.5 ปีลดลงจาก 53% เหลือเพียง 37% (สำหรับระยะที่ 3) [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2300087]

ในขณะนั้นยังไม่เข้าใจว่าเหตุใด Levamisole จึงสามารถเพิ่มประสิทธิภาพของ 5-FU ได้ในบางการศึกษากลับไม่พบประโยชน์ของการให้ควบคู่กัน จนกระทั่งการเข้ามาคู่กันของ Leucovorin ซึ่งเป็นการ

ปรับยา 5-FU ให้สามารถออกฤทธิ์ได้ดีขึ้นในเซลล์มะเร็ง ผลการศึกษาในระยะแพร่กระจายให้ผลที่ดีขึ้นมากคือสามารถเพิ่มอัตราตอบสนองจาก 12% เป็น 30%

[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2674331]

ดังนั้นจึงมีการนำมาศึกษาในระยะที่ 3 โดยพบว่าจากการรายงานในปี 1997 การให้ 5-FU + Leucovorin นานเพียง 6 เดือน สามารถเพิ่มระยะเวลาที่โรคไม่กลับมาและอัตรารอดชีวิตได้เมื่อเทียบกับการไม่ให้อะไร

เลย สูตรยานี้เป็นสูตรยาที่เป็นมาตรฐานมาจนแม้ในปัจจุบันนี้ เรียกว่า Mayo Clinical Regimen [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8996149]


การเข้ามาของยาเคมีบำบัดแบบผสม
ในหลายโรคมะเร็งยาตัวเดียวได้ผลดี แต่ยาหลายตัวได้ผลดีกว่า สำหรับมะเร็งลำไส้ก็เช่นกัน มีการค้นพบยา Oxaliplatin ซึ่งพบว่าให้ผลดีมากเมื่อให้ร่วมกับ 5-FU + Leucovorin โดยเพิ่มอัตราตอบ

สนองขึ้นไปสูงถึง 50% ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย  [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10944126] แต่วิธีให้ของ 5-FU + Leucovorin จะเปลี่ยน

ไปแบบนอนรพ.ทุกสองสัปดาห์นาน 6 เดือน เรียกว่า de Gramont Regimen และ เรียกสูตรยารวมนี้ว่า FOLFOX ["FOL"inic acid(leucovorin)

"F"luorouracil(5-FU) "OX" aliplatin] ***การให้ 5-FU/Leucovorin แบบ de Gramont ดูเหมือนว่าจะได้ผลดีกว่าแบบ Mayo Clinic

Regimen เล็กน้อย***

เมื่อยาได้ผลดีในระยะแพร่กระจายแน่นอนว่า จะต้องถูกนำมาศึกษาในระยะที่ 3 เช่นเดียวกัน ผลการศึกษานี้เรียกว่า MOSAIC trial รายงานในปี 2004 โดย de Gramont คนเดิมพบว่าการให้ยาแบบผสมสองตัว

FOLFOX สามารถลดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำลงได้ราวๆ 20% เมื่อเทียบกับ 5-FU/Leucovorin ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มโอกาสหายขาดขึ้นอีก 1 ในทุกๆ 20 คนที่รับการรักษา

[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15175436]

ยาสูตรนี้ถือว่าเป็นมาตรฐานของการรักษาในระยะที่ 3 มาตั้งแต่ตอนนั้นจนถึงปัจจุบันนี้ การให้ยาผสมนี้มีการศึกษาวิธีให้อีกแบบโดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาลคือ NSABP-C03 รายงานในปี 2007 พบว่าการให้ยาแบบสัปดาห์ละ

ครั้งนานหกเดือนให้ผลที่ดีเช่นกัน เรียกยาสูตรนี้ว่า FLOX [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17470851] อย่างไรก็ดียาสูตรนี้ได้รับความนิยมน้อยเนื่องจากผลข้างเคียง

เรื่องท้องเสียที่มีมากกว่าและผลการศึกษาที่ดูเหมือนว่าการให้ 5-FU แบบฉีดจะแย่กว่าแบบนอนรพ.ให้นานๆ


การเข้ามาของยาเคมีบำบัดแบบกิน
แม้คนไทยจะชอบฉีดยามากกว่ากินยาเพราะมักเชื่อว่าจะหายเร็วขึ้น แต่ สำหรับเคมีบำบัดคนทุกชาติเห็นตรงกันว่าหากมีแบบกินขอเลือกแบบกินดีกว่า ยา 5-FU เป็นยาที่ถูกนำมาปรับปรุงให้สามารถกินได้ในที่สุด โดยตัวยาที่กิน

จะไปเปลี่ยนแปลงเป็นยาเคมีบำบัดในร่างกายโดยเอนไซน์ของตับและของเซลล์มะเร็งเองยานี้คือ Capecitabine ในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายก็พบว่าให้ผลดีและมีผลข้างเคียงต่ำจึงถูกนำมาศึกษาใน

ระยะที่ 3 โดยเปรียบเทียบกับ 5-FU/Leucovorin แบบ Mayo Clinic Regimen โดยผลการศึกษาที่เรียกว่า X-ACT รายงานในปี 2004 พบว่ายากิน Capecitabine ได้ผลไม่

แตกต่างจาก 5-FU/Leucovorin และอาจจะดีกว่าด้วยซ้ำไป [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15987918]

และเมื่อมีการเข้ามาของยา Oxaliplatin ก็มีการนำมาศึกษาการให้แบบผสมคู่กันด้วยเรียกว่า XELOX ["XEL"oda (capecitabine) + "OX" aliplatin] โดยเปรียบ

เทียบกับ 5-FU/Leucovorin ไม่ได้เทียบกับ FOLFOX เนื่องจากผลการศึกษา FOLFOX ยังไม่ออกมาขณะเริ่มทำการศึกษา พบว่าการให้ XELOX ได้ผลดีกว่าการให้ 5-FU/Leucovorin

ในระดับเดียวกันกับที่ FOLFOX ดีกว่า 5-FU/Leucovorin [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383294] ทำให้ยาสูตรนี้ได้รับการยอมรับว่าเป็น

มาตรฐานสูงสุดอีกสูตรยาหนึ่งสำหรับระยะที่ 3


ย้อนมามองประเทศไทย
สำหรับบ้านเราการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 ถือว่าได้มาตรฐานดีทีเดียว โดยในปี 2556 ที่ผ่านมายาสูตร FOLFOX ได้รับการอนุญาตให้ใช้ได้ในผู้ป่วยสิทธิ์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า(สามสิบบาท)และประกันสังคม ส่วนสิทธิ์

ราชการใช้ได้มานานแล้ว โดยมีทางเลือกคือ 5-FU/Leucovorin ส่วนยากิน Capecitabine หรือสูตรผสม XELOX นั้นยังใช้ได้เพียงสิทธิ์ราชการเท่านั้น


สรุปผลโดยรวมของการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในระยะที่ 3
1 การให้ยา 5-FU/Leucovorin ดีกว่าการไม่ให้ยาโดยลดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำได้ราวๆ 1/3
2 การให้ยาเคมีบำบัดสองตัวคือ Oxaliplatin + 5-FU/Leucovorin เพิ่มประสิทธิภาพอีกเล็กน้อยคือลดโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้อีก 1/5 เมื่อเทียบกับ 5-FU/Leucovorin ตัวเดียว
3 ยากิน Capecitabine เทียบเท่า 5-FU/Leucovorin และ ยาผสม Oxaliplatin + Capecitabine ดีกว่า 5-FU/Leucovorin