- ผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่แล้วให้ยาเคมีบำบัดเสริมได้ประโยชน์หรือไม่
หากย้อนกลับไปเมื่อ 30 ปีก่อน คนไข้มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ผ่าตัดแล้วจะยังไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดเสริมเนื่องด้วยข้อมูลในขณะนั้นยาเคมีบำบัดที่ใช้คือ 5-FU (ตอนนี้ก็ยังใช้นะ) มีผลในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายบ้างแต่ไม่มาก จนกระทั่งการศึกษาที่รายงานออกมาในปี 2533 โดย Moertel และคณะพบว่าการใช้ยา 5-FU ร่วมกับยาฆ่าพยาธิ Levamisole ซึ่งในขณะนั้นเราเชื่อว่ามันเป็นยาที่ปรับระบบภูมิคุ้มกัน (คนละอันกับภูมิคุ้มกันบำบัดในปัจจุบัน) ช่วยให้คนไข้มีโอกาสรอดชีวิตจากมะเร็งลำไส้มากขึ้น
โดยลดโอกาสเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (มะเร็งและการรักษาหรือผลข้างเคียง) ราวๆ 1 ใน 3 เมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยไม่เสริมเคมีบำบัด ส่วนการให้ยา Levamisole โดยไม่มีเคมีบำบัดไม่มีประโยชน์อะไร การรักษาในยุคนั้นจึงอิงตามการศึกษานี้คือให้ยานาน 12 เดือน
- 6 เดือนเพียงพอหรือไม่เมื่อเทียบกับ 12 เดือน
ต่อมาในปี 2541 O'Connell และคณะได้รายงานผลการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Levamisole + Leucovorin (เป็นยาเสริมฤทธิ์ 5-FU) เทียบกับสูตรเดิม และ
เทียบระหว่าง 6 เดือนกับ 12 เดือน พบว่า ระยะเวลาไม่มีความแตกต่างกันในแง่ผลการรักษา แต่คนไข้ที่ไม่ได้ Leucovorin จะมีผลการรักษาที่แย่กว่า นี่นำมาสู่สูตรยาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน (อย่างน้อยก็ของบ้านเรา)
- เพิ่มยาเข้าไปอีกจะได้ผลดีกว่าหรือไม่
จนกระทั่งในปี 2547 การศึกษาชื่อว่า MOSAIC trial เป็นการเปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Leucovorin แบบนอนโรงพยาบาล เทียบกับการเพิ่มยา Oxaliplatin เข้าไปที่เรียกว่า FOLFOX (สูตรนี้อยู่ในมาตรฐานของบ้านเราเช่นกัน) พบว่า
การเพิ่มยาสามารถลดโอกาสเสียชีวิตลงได้อีกราวๆ 5% แต่ยังเป็นการให้นาน 6 เดือน
จนกระทั่งในปี 2554 การศึกษา NO16968 เปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Leucovorin แบบดั้งเดิม กับ Capecitabine (Xeloda) + Oxaliplatin หรือเรียกว่า XELOX / CAPOX ซึ่งเป็นรูปแบบการให้ยาแบบไปกลับไม่ต้องนอนค้างโรงพยาบาลมียากินผสมยาฉีด ผลการศึกษาพบว่า
XELOX ดีกว่า 5-FU + Leucovorin ซึ่งยาสูตรนี้ข้าราชการสามารถใช้ได้แต่ บัตรทองและประกันสังคมไม่สามารถใช้ได้ (ณ มิย 2563)
- ยาที่เพิ่มเข้าไปมีผลดีขึ้นแต่มีผลข้างเคียงระยะยาว การให้สั้นลงเหลือ 3 เดือนจะเพียงพอหรือไม่
การรักษาเสริมคงรูปแบบนี้มายาวนานจนกระทั่ง ในปี 2561 รายงานผลการศึกษาที่เริ่มตั้งแต่ปี 2549 เทียบการให้ FOLFOX or XELOX โดยเทียบระยะเวลาระหว่าง 3 กับ 6 เดือน แบ่งเป็น 6 กลุ่มการศึกษาตามกลุ่มประเทศต่างๆทั่วโลก พบว่า เมื่อดูที่อัตราปลอดโรคมะเร็งกลับมาที่สามปี (ซึ่งทำนายถึงโอกาสรอดชีวิตที่ห้าปี) การให้ยานานสามเดือนมีอัตราโรคสงบไม่กลับมาต่ำกว่า 0.9% (74.6% vs 75.5%) ในคนที่ได้ยานานสามเดือนซึ่งไม่ผ่านเกณฑ์ที่ยอมรับว่าไม่ด้อยกว่า อย่างไรก็ตามหากดูแต่ตัวยาคือ XELOX 3 vs 6 จะพบว่าแทบไม่แตกต่างกันเลย ส่วน FOLFOX 3 vs 6 มีความแตกต่างกันเยอะกว่าโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ผลการศึกษานี้นำมาสู่ข้อถกเถียงกันว่าควรให้นาน 3 หรือ 6 เดือนดีกว่ากัน อย่าลืมว่ายิ่งให้นานก็ยิ่งเสี่ยงต่อผลข้างเคียงมากขึ้นโดยเฉพาะเรื่อง ปลายประสาทเสื่อมจาก Oxaliplatin ซึ่งอาจทำให้มีอาการชาจนกระทั่งรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันได้
- ข้อมูลปีนี้บอกอะไรเรา
เมื่อข้อมูลในสองปีก่อนยังไม่ชัดเจน แพทย์ยังลังเลว่าเราควรเริ่มลดระยะเวลาเคมีบำบัดลงหรือไม่ ที่สำคัญกว่าคือมันอาจจะส่งมากน้อยแค่ไหนเพราะสุดท้ายมันคือข้อมูลที่คนไข้ต้องตัดสินใจร่วมกัน ในการประชุม ASCO 2020 มีการนำข้อมูลฉบับสมบูรณ์ของการศึกษาเดิมมาเผยแพร่
เราพบว่าหากเป็นคนไข้มะเร็งลำไส้ระยะสามที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่ว่าจะให้ยา FOLFOX or XELOX (ภาพครึ่งบน) ไม่มีความแตกต่างกันของโอกาสรอดชีวิต แต่หากเป็นคนไข้กลุ่มความเสี่ยงสูงเช่นตัวก้อนมีการลุกลามเข้าอวัยวะอื่นหรือมีการลามไปต่อมน้ำเหลืองเยอะๆการให้ FOLFOX 3 เดือนแย่กว่าชัดเจนในขณะที่การให้ XELOX 3 เดือนมีผลที่แย่กว่าราวๆ 1% ซึ่งดูจากเส้นกราฟแทบจะแยกมันไม่ออกด้วยซ้ำไป
ในแง่ผลข้างเคียงเรื่องปลายประสาทเสื่อมรุนแรง ลดลงเมื่อให้นานสามเดือนเทียบกับหกเดือน CAPOX (XELOX) (24% vs. 37%) FOLFOX (38% vs. 57%)
* ที่มา
https://dailynews.ascopubs.org/do/10.1200/ADN.20.200177/full/
คุณหมอ Alberto F. Sobrero ได้แสดงความเห็นไว้ว่า สิ่งที่การศึกษานี้จะไปสู่การรักษาคือ คนไข้มะเร็งลำไส้ระยะที่สาม ประมาณ 60% จะมีความเสี่ยงต่ำซึ่งควรได้การรักษาด้วยยา CAPOX (XELOX) 3 เดือน ในขณะที่อีก 40% ที่เหลือเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงซึ่งอาจเลือก CAPOX (XELOX) 3 เดือนหากยอมรับผลการรักษาที่ด้อยลงสัก 1-2% ได้ ในคนไข้ที่ไม่อยากเสียโอกาสการรักษา แนะนำให้รักษานาน 6 เดือนตามเดิม
- ความเห็นส่วนตัว
ในคนไทยที่ได้ยา FOLFOX เป็นส่วนใหญ่การให้ยาหกเดือนยังเป็นมาตรฐานปกติอยู่ยกเว้นในคนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำอาจพิจารณาลดเหลือ 3 เดือนซึ่งจะช่วยลดผลข้างเคียงโดยที่ไม่น่าจะมีผลต่อการรักษามากนัก แต่ในคนไข้ความเสี่ยงสูงยังจำเป็นสำหรับการให้นานหกเดือนอยู่
ในคนไข้ที่ได้ยา XELOX ที่มีความเสี่ยงต่ำจะเริ่มพิจารณาการให้ยาสั้นลงเหลือ 3 เดือนในคนไข้ที่ได้ยาเต็มขนาด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากในคนไทยมักทนยาเต็มขนาดไม่ได้เต็มที่ก็จะต้องมีการพูดคุยถึงข้อจำกัดนี้ร่วมด้วย
ส่วนคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงจะยังแนะนำ 6 เดือนต่อไปยกเว้นว่าผู้ป่วยยอมรับประสิทธิภาพที่ลดลงราวๆ 1-2% ได้ หรือ เกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปลายประสาทเสื่อมที่รุนแรงหลังได้ยาไปอย่างน้อย 3 เดือน
โดยสรุปข้อมูลที่มีเพิ่มขึ้นมาคือระยะเวลาของเคมีบำบัดเสริมในคนไข้มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่สาม นาน 6 เดือนอาจไม่ได้จำเป็นสำหรับทุกรายอีกต่อไป แต่การจะลดลงเหลือ 3 เดือนแพทย์คงต้องอธิบายข้อดีข้อเสียและข้อมูลเพื่อการตัดสินใจร่วมกันครับ
หมอมะเร็งอยากบอก ตอน สูตรยาและระยะเวลาที่เหมาะสมของการให้ยาเคมีบำบัดเสริมในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่สาม
หากย้อนกลับไปเมื่อ 30 ปีก่อน คนไข้มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ผ่าตัดแล้วจะยังไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดเสริมเนื่องด้วยข้อมูลในขณะนั้นยาเคมีบำบัดที่ใช้คือ 5-FU (ตอนนี้ก็ยังใช้นะ) มีผลในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายบ้างแต่ไม่มาก จนกระทั่งการศึกษาที่รายงานออกมาในปี 2533 โดย Moertel และคณะพบว่าการใช้ยา 5-FU ร่วมกับยาฆ่าพยาธิ Levamisole ซึ่งในขณะนั้นเราเชื่อว่ามันเป็นยาที่ปรับระบบภูมิคุ้มกัน (คนละอันกับภูมิคุ้มกันบำบัดในปัจจุบัน) ช่วยให้คนไข้มีโอกาสรอดชีวิตจากมะเร็งลำไส้มากขึ้น โดยลดโอกาสเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (มะเร็งและการรักษาหรือผลข้างเคียง) ราวๆ 1 ใน 3 เมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยไม่เสริมเคมีบำบัด ส่วนการให้ยา Levamisole โดยไม่มีเคมีบำบัดไม่มีประโยชน์อะไร การรักษาในยุคนั้นจึงอิงตามการศึกษานี้คือให้ยานาน 12 เดือน
- 6 เดือนเพียงพอหรือไม่เมื่อเทียบกับ 12 เดือน
ต่อมาในปี 2541 O'Connell และคณะได้รายงานผลการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Levamisole + Leucovorin (เป็นยาเสริมฤทธิ์ 5-FU) เทียบกับสูตรเดิม และเทียบระหว่าง 6 เดือนกับ 12 เดือน พบว่า ระยะเวลาไม่มีความแตกต่างกันในแง่ผลการรักษา แต่คนไข้ที่ไม่ได้ Leucovorin จะมีผลการรักษาที่แย่กว่า นี่นำมาสู่สูตรยาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน (อย่างน้อยก็ของบ้านเรา)
- เพิ่มยาเข้าไปอีกจะได้ผลดีกว่าหรือไม่
จนกระทั่งในปี 2547 การศึกษาชื่อว่า MOSAIC trial เป็นการเปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Leucovorin แบบนอนโรงพยาบาล เทียบกับการเพิ่มยา Oxaliplatin เข้าไปที่เรียกว่า FOLFOX (สูตรนี้อยู่ในมาตรฐานของบ้านเราเช่นกัน) พบว่าการเพิ่มยาสามารถลดโอกาสเสียชีวิตลงได้อีกราวๆ 5% แต่ยังเป็นการให้นาน 6 เดือน
จนกระทั่งในปี 2554 การศึกษา NO16968 เปรียบเทียบระหว่าง 5-FU + Leucovorin แบบดั้งเดิม กับ Capecitabine (Xeloda) + Oxaliplatin หรือเรียกว่า XELOX / CAPOX ซึ่งเป็นรูปแบบการให้ยาแบบไปกลับไม่ต้องนอนค้างโรงพยาบาลมียากินผสมยาฉีด ผลการศึกษาพบว่า XELOX ดีกว่า 5-FU + Leucovorin ซึ่งยาสูตรนี้ข้าราชการสามารถใช้ได้แต่ บัตรทองและประกันสังคมไม่สามารถใช้ได้ (ณ มิย 2563)
- ยาที่เพิ่มเข้าไปมีผลดีขึ้นแต่มีผลข้างเคียงระยะยาว การให้สั้นลงเหลือ 3 เดือนจะเพียงพอหรือไม่
การรักษาเสริมคงรูปแบบนี้มายาวนานจนกระทั่ง ในปี 2561 รายงานผลการศึกษาที่เริ่มตั้งแต่ปี 2549 เทียบการให้ FOLFOX or XELOX โดยเทียบระยะเวลาระหว่าง 3 กับ 6 เดือน แบ่งเป็น 6 กลุ่มการศึกษาตามกลุ่มประเทศต่างๆทั่วโลก พบว่า เมื่อดูที่อัตราปลอดโรคมะเร็งกลับมาที่สามปี (ซึ่งทำนายถึงโอกาสรอดชีวิตที่ห้าปี) การให้ยานานสามเดือนมีอัตราโรคสงบไม่กลับมาต่ำกว่า 0.9% (74.6% vs 75.5%) ในคนที่ได้ยานานสามเดือนซึ่งไม่ผ่านเกณฑ์ที่ยอมรับว่าไม่ด้อยกว่า อย่างไรก็ตามหากดูแต่ตัวยาคือ XELOX 3 vs 6 จะพบว่าแทบไม่แตกต่างกันเลย ส่วน FOLFOX 3 vs 6 มีความแตกต่างกันเยอะกว่าโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ผลการศึกษานี้นำมาสู่ข้อถกเถียงกันว่าควรให้นาน 3 หรือ 6 เดือนดีกว่ากัน อย่าลืมว่ายิ่งให้นานก็ยิ่งเสี่ยงต่อผลข้างเคียงมากขึ้นโดยเฉพาะเรื่อง ปลายประสาทเสื่อมจาก Oxaliplatin ซึ่งอาจทำให้มีอาการชาจนกระทั่งรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันได้
- ข้อมูลปีนี้บอกอะไรเรา
เมื่อข้อมูลในสองปีก่อนยังไม่ชัดเจน แพทย์ยังลังเลว่าเราควรเริ่มลดระยะเวลาเคมีบำบัดลงหรือไม่ ที่สำคัญกว่าคือมันอาจจะส่งมากน้อยแค่ไหนเพราะสุดท้ายมันคือข้อมูลที่คนไข้ต้องตัดสินใจร่วมกัน ในการประชุม ASCO 2020 มีการนำข้อมูลฉบับสมบูรณ์ของการศึกษาเดิมมาเผยแพร่
เราพบว่าหากเป็นคนไข้มะเร็งลำไส้ระยะสามที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่ว่าจะให้ยา FOLFOX or XELOX (ภาพครึ่งบน) ไม่มีความแตกต่างกันของโอกาสรอดชีวิต แต่หากเป็นคนไข้กลุ่มความเสี่ยงสูงเช่นตัวก้อนมีการลุกลามเข้าอวัยวะอื่นหรือมีการลามไปต่อมน้ำเหลืองเยอะๆการให้ FOLFOX 3 เดือนแย่กว่าชัดเจนในขณะที่การให้ XELOX 3 เดือนมีผลที่แย่กว่าราวๆ 1% ซึ่งดูจากเส้นกราฟแทบจะแยกมันไม่ออกด้วยซ้ำไป
ในแง่ผลข้างเคียงเรื่องปลายประสาทเสื่อมรุนแรง ลดลงเมื่อให้นานสามเดือนเทียบกับหกเดือน CAPOX (XELOX) (24% vs. 37%) FOLFOX (38% vs. 57%)
* ที่มา https://dailynews.ascopubs.org/do/10.1200/ADN.20.200177/full/
คุณหมอ Alberto F. Sobrero ได้แสดงความเห็นไว้ว่า สิ่งที่การศึกษานี้จะไปสู่การรักษาคือ คนไข้มะเร็งลำไส้ระยะที่สาม ประมาณ 60% จะมีความเสี่ยงต่ำซึ่งควรได้การรักษาด้วยยา CAPOX (XELOX) 3 เดือน ในขณะที่อีก 40% ที่เหลือเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงซึ่งอาจเลือก CAPOX (XELOX) 3 เดือนหากยอมรับผลการรักษาที่ด้อยลงสัก 1-2% ได้ ในคนไข้ที่ไม่อยากเสียโอกาสการรักษา แนะนำให้รักษานาน 6 เดือนตามเดิม
- ความเห็นส่วนตัว
ในคนไทยที่ได้ยา FOLFOX เป็นส่วนใหญ่การให้ยาหกเดือนยังเป็นมาตรฐานปกติอยู่ยกเว้นในคนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำอาจพิจารณาลดเหลือ 3 เดือนซึ่งจะช่วยลดผลข้างเคียงโดยที่ไม่น่าจะมีผลต่อการรักษามากนัก แต่ในคนไข้ความเสี่ยงสูงยังจำเป็นสำหรับการให้นานหกเดือนอยู่
ในคนไข้ที่ได้ยา XELOX ที่มีความเสี่ยงต่ำจะเริ่มพิจารณาการให้ยาสั้นลงเหลือ 3 เดือนในคนไข้ที่ได้ยาเต็มขนาด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากในคนไทยมักทนยาเต็มขนาดไม่ได้เต็มที่ก็จะต้องมีการพูดคุยถึงข้อจำกัดนี้ร่วมด้วย
ส่วนคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงจะยังแนะนำ 6 เดือนต่อไปยกเว้นว่าผู้ป่วยยอมรับประสิทธิภาพที่ลดลงราวๆ 1-2% ได้ หรือ เกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปลายประสาทเสื่อมที่รุนแรงหลังได้ยาไปอย่างน้อย 3 เดือน
โดยสรุปข้อมูลที่มีเพิ่มขึ้นมาคือระยะเวลาของเคมีบำบัดเสริมในคนไข้มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่สาม นาน 6 เดือนอาจไม่ได้จำเป็นสำหรับทุกรายอีกต่อไป แต่การจะลดลงเหลือ 3 เดือนแพทย์คงต้องอธิบายข้อดีข้อเสียและข้อมูลเพื่อการตัดสินใจร่วมกันครับ