ขออนุญาตสอบถามจากผู้รู้เกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพค่ะ

เราผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เมื่อเดือน เมษายน 2564 การวินิจฉัยคือ แค่ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก

ต่อมา ในเดือนเดียวกัน เราทำประกันสุขภาพกับบริษัทหนึ่ง เอ่ยนามได้ใช่มั้ยคะ (วิริยะประกันภัย) ที่มีการ Co กับโรงพยาบาลโดยเฉพาะ คือ ใช้เบิกประกันได้เฉพาะกรณีนอนโรงพยาบาลตามที่ระบุเท่านั้น (มีหลายโรงพยาบาลในเครือเดียวกันนะคะ) ที่ตัดสินใจทำเพราะปกติก็จะรักษากับโรงพยาบาลที่มีระบุอยู่แล้ว 

ซึ่งเราทราบอยู่แล้วว่า ถ้ามีการรักษาอะไรมาก่อนที่ทำประกันสุขภาพ ทางบริษัทประกันก็จะไม่คุ้มครองโรคนั้นๆ ให้ ซึ่งในใบพิจารณาที่ทางประกันแจ้งเรามาคือ ไม่รวมการรักษา ดังนี้



เราได้สอบถามเพิ่มเติมไปว่ากรณีข้อ 1 การรักษาเนื้องอกและ/หรือถุงน้ำที่มดลูก และภาวะแทรกซ้อน เราติดใจที่คำว่าภาวะแทรกซ้อน หมายความว่าอย่างไร ทางแพทย์ของบริษัทประกันก็บอกว่า อะไรที่เกี่ยวกับเนื้องอก และถุงน้ำที่มดลูก และเราถามย้ำแล้ว เพราะไม่อยากให้มามีการตีความของคำว่า "ภาวะแทรกซ้อน" ภายหลัง 

ในเมื่อบริษัทประกันตอบมาแบบนี้ เราก็ตกลงทำประกันสุขภาพฉบับนี้ไป ลืมบอกว่า เป็นแบบเหมาจ่าย ราคาแพงที่สุดด้วย เพราะเราคิดว่าเผื่อไว้สำหรับกรณีป่วยโรคอื่นๆ ด้วย

ต่อมา ในเดือน กรกฎาคม 2564 เราไปเช็คหลังผ่าตัดเนื้องอกมดลูก และพบว่าอาจมีภาวะเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก จึงส่งให้เราไปพบคุณหมออีกท่าน เพื่อส่องกล้อง Endoscope ซึ่งกรณีการรักษาแบบนี้ จะสามารถเบิกเหมือนผู้ป่วยในได้ เรียกว่า Day Case แต่ปรากฎว่า บริษัทประกันไม่ให้เราเบิก ทั้งๆ ที่ไม่ได้เกี่ยวกับเนื้องอก หรือ ถุงน้ำที่มดลูกเลย

จึงอยากขอสอบถามผู้รู้ว่า
1. การที่บริษัทประกันเขียนมาว่า ไม่คุ้มครอง การรักษาเนื้องอกและ/หรือถุงน้ำที่มดลูก และภาวะแทรกซ้อน  กับ การรักษาแบบ Endoscope ของเราที่ปากมดลูก มันเกี่ยวข้องกันหรือคะ หรือขึ้นอยู่กับการตีความของแพทย์ของบริษัทประกันเลย คือถ้าเป็นแบบนี้ ต่อไปก็จะไม่หลงทำประกันอีก เพราะกำลังคิดว่าบริษัทประกันเอาเปรียบเรา เขียนว่าไม่คุ้มครองแบบนี้ แต่พอเอาจริงๆ กลับใช้เทคนิคมาพลิกการเคลม เสียความรู้สึกมากค่ะ เพราะไม่เคยทำประกันกับบริษัทนี้มาก่อน แต่ดูน่าเชื่อถือ ถ้าแย่แบบนี้ปีหน้าจะได้ไม่ต่อสัญญาด้วยค่ะ 

2. เรากลัวว่า กรณีที่เขียนว่าไม่คุ้มครอง ข้อ 2. การรักษาโรคหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท แต่ถ้าเราไปรักษาอะไรเกี่ยวกับหลังจะมาบอกว่าไม่คุ้มครองอีก

3. ถ้าบริษัทประกันเอาเปรียบเราจริง เราฟ้องใครได้มั้ยคะ รบกวนช่วยแนะนำหน่อยค่ะ

ขอรบกวนผู้รู้หน่อยนะคะ และขอขอบคุณทุกท่านล่วงหน้าค่ะ