ช่วงนี้มีข่าวเรื่องประสิทธิภาพวัคซีน และผลข้างเคียง ออกมาเยอะมาก
อยากถามความเห็นทุกคนว่าเลือกเชื่อข่าวหรือไม่อย่างไรครับ
ออกตัวก่อนว่าไม่ได้สนับสนุนหรือต่อต้านวัคซีนตัวใดเป็นพิเศษครับ
และส่วนตัวเป็นบุคลากรการแพทย์อยู่แล้ว คิดว่าถ้ามีตัวไหนให้ฉีดก็ฉีดครับไม่ซีเรียส

เรื่องข่าวประสิทธิภาพวัคซีน คหสต คิดว่าอาศัยการตีความจากงานวิจัยเยอะมากครับ

---

1. การวัดผลประสิทธิภาพวัคซีน ตัววัดไม่เหมือนกัน ผลจะต่างกันหรือไม่
ต่างแน่นอนครับ มันก็เหมือนกับยาครับ
ผมยกตัวอย่างง่ายๆนะครับ เช่น ยาเบาหวาน A เทียบกับ ยาเบาหวาน B 
สมมติถ้าให้การวัดผลคือ ลดน้ำตาลในเลือดได้ 20 หน่วย (mg/dl )
ผลออกมาว่า ยา A สามารถลดน้ำตาลได้ 20 หน่วย ในคนไข้ทั้งหมด 95%
ยา B สามารถลดน้ำตาลได้ 20 หน่วย ในคนไข้ 55%
เราจะแปลผลได้ว่า ยา A ดีกว่า B แน่ๆเลยถูกไหมครับ

แต่ผมเปลี่ยนตัววัดผลใหม่นะครับ เอาเป็นอัตราการตายหลังกินยาไป 5 ปี ปรากฏว่า
ยา A อัตราการตายอยู่ที่ 30%
ยา B อัตราการตายอยู่ที่ 2%
เราจะแปลผลได้ว่ายา B ตายน้อยกว่า ประสิทธิภาพน่าจะดีกว่าถูกมั้ยครับ

ทำนองเดียวกัน การวัดผลวัคซีนถ้าจะให้ดี
คหสต ผมคิดว่า ถ้าฉีดแล้ว คนฉีดตายน้อยลงกว่าคนไม่ฉีดเลย หรืออย่างน้อยลดการมานอน admit /ใส่เครื่องช่วยหายใจได้ก็ยังดี
สมมติว่าฉีดวัคซีนแล้วมีลดอาการได้/ไม่มีอาการ แต่ไม่ลดอัตราการตายลงเลย จะมีประโยชน์อะไรถูกไหมครับ
หรือบางคนคิดว่าฉีดแล้วลดการแพร่เชื้อได้นะ แต่ก็ต้องกลับไปดูอีกอยู่ดีว่า แพร่เชื้อลดลง แล้วตายลดลงไหม หรือนอน รพ. น้อยลงไหม
เพระาฉะนั้นการวัดผลต้องดูครับว่าเราต้องการอะไรกันแน่

---

2. การประเมินผลวัคซีนต้องใช้ population เดียวกัน

ผมเห็นด้วยแน่นอนครับ ผมยกตัวอย่างงานวิจัยอื่นๆแล้วกันนะครับ
สมมติยา XYZ ออกมาใหม่ๆเลยป้องกันโรคหัวใจ

- เอายา XYZ ไปให้กลุ่ม A 10000 คน ประชากรกลุ่มนี้เป็นคนสุขภาพดี แข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว
ประชากรกลุ่ม A แบ่งเป็นให้ยาจริง XYZ เทียบกับยาหลอก placebo
ผลปรากฎว่า 
กลุ่มได้ยาจริง เกิดโรคหัวใจ 1 คน
กลุ่มยาหลอก เกิดโรคหัวใจ 5 คน
แบบนี้ยา XYZ ได้ประสิทธิภาพ 80% นะครับ

- ในทำนองเดียวกัน เอายา XYZ ไปให้กลุ่ม B 10000 คน ซึ่งเป็นคนมีโรคประจำตัวเบาหวาน ความดัน ไขมันสูง
กลุ่ม B ให้ยาจริง XYZ เทียบกับยาหลอก placebo เหมือนกัน
กลุ่มได้ยาจริง เกิดโรคหัวใจ 100 คน
กลุ่มได้ยาหลอก เกิดโรคหัวใจ 200 คน
แบบนี้ประสิทธิภาพก็ลดเหลือ 50% ครับ

จะเห็นได้ว่ากลุ่มแรกได้ประสิทธิภาพดีกว่า อาจจะเกิดสิ่งที่เรียกว่า by chance หรือ สุ่มได้พอดีครับ
(จากความเข้าใจผมประมาณนี้นะครับ)

ทีนี้เอาไปเทียบกับวัคซีน COVID-19 บ้าง
- กลุ่ม Pfizer Moderna
เอาไปให้คนทั่วๆไปที่ไม่ได้เป็นบุคลากรการแพทย์ โอกาสติดเชื้อต่ำกว่าอยู่แล้ว
อีกทั้งคนที่เข้าร่วมวัคซีนวิจัย ผมคิดว่ามีส่วนอย่างมากในการดูแลตนเองไม่ให้ติด 
เพราะต้องสมัครใจเข้าร่วมแปลว่ามีความกังวลต่อโรคนี้พอสมควรจึงไปเข้าร่วมให้ฉีดยา 
จึงดูแลตนเองน่าจะดีกว่ากลุ่มคนทั่วไป ทำตามกฏน่าจะเคร่งครัดกว่า
แนวโน้มการติดเชื้อก็อาจจะต่ำกว่าประชากรทั่วไปได้ครับ (ทั่วไปรวมถึงคนที่ไม่ชอบใส่ mask ชอบเข้าผับบาร์/บ่อนพนัน ด้วยนะครับ)

พอเอาไปฉีดวัคซีน เทียบได้ก็เหมือนกับกลุ่มให้ยา XYZ ใน population กลุ่ม A ที่ยกตัวอย่างเมื่อกี้นี้
ผลออกมาประสิทธิภาพดีมากๆ 90% ก็ต้องระวังการแปลผลนะครับ
แต่ผลออกมาก็ค่อนข้างชัดอยู่ครับว่าป้องกันน่าจะได้จริงเพราะตัวเลขต่างกันมากๆ
คือ ฉีดวัคซีนแล้วติดเชื้อเหลือแค่ 8 คน ฉีดยาหลอกแล้วติดเชื้อ 160 คน

ลองไปดูตัวอย่างบางกลุ่มในวิจัย pfizer
ข้อดีวิจัยนี้คือมีคนไข้อายุมากกว่า 65 ปีค่อนข้างเยอะ (24%)
ลองเอาเฉพาะคนกลุ่มอายุ >75 ปี มีในวิจัยทั้งหมด 1500 คน
ผลพบว่า คนฉีดวัคซีน ติดเชื้อ 0 คน
คนฉีด placebo ติดเชื้อ 5 คน
ในตารางสรุป พบว่าประสิทธิภาพวัคซีนกลุ่มนี้ออกมาคือได้ผล 100%
พอจะเห็นภาพใช่ไหมครับ แค่กลุ่มนี้กลุ่มเดียวก็ได้ประสิทธิภาพ 100% แล้วแบบนี้คิดว่าน่าเชื่อถือหรือไม่ครับ
ก็ต้องตอบว่าไม่ เพราะไม่ได้ดูทุกช่วงกลุ่มอายุ

หรือ pfizer เค้าเอาไปฉีดให้คน brazil มีในงานวิจัยทั้งหมด 2000 กว่าคน
พบว่าคนได้วัคซีน ติดเชื้อ 1 คน
คนได้ยาหลอก ติดเชื้อ 8 คน
เค้าคิดประสิทธิภาพออกมาก็ได้ 87% นะครับ

ใครสนใจไปอ่านตัวเต็มได้นะครับ ใน supplementary จะเห็นว่าเค้าแบ่งการเลือกประชากรเป็น 3 stage 
โดยคัดเอาคนที่มีโรคประจำตัวเสี่ยงจะป่วยหนักๆออกไปด้วยนะครับตั้งแต่แรกเลย
รวมทั้งบุคลากรการแพทย์ด้วย (รายละเอียดค่อนข้างเยอะผมยังอ่านไม่ครบนะครับ)

- กลุ่ม zinovac
เอาไปฉีดบุคลากรการแพทย์ที่เจอเชื้อตลอด โอกาสติดมากอยู่แล้ว
เพราะโรงพยาบาลมีโอกาสติดได้ง่ายมากๆ เพราะค่อนข้างแออัดแม้จะวางมาตรการใดๆก็ตามก็กันไม่ได้ 100% แน่นอน
รวมไปถึงการใส่ชุด PPE การใส่ชุดป้องกันเชื้อ ก็ยังมีความเสี่ยงไม่ว่าจะชุดรั่ว หรือเกิดเหตุชุดหลุดขณะตรวจ ฯลฯ
นอกจากนี้ยังมีอีกหลายปัจจัย เช่น บุคลากรหรือญาติคนไข้ ติดเชื้อแล้วไม่มีอาการ ไปกินข้าวกับคนอื่นๆพูดคุยกัน ก้มีโอกาสแพร่เชื้อไปได้ง่าย

งานวิจัยตัวเต็มยังไม่ออกมา ยังบอกไม่ได้แน่ๆว่าประสิทธิภาพจริงๆอยู่ที่เท่าไรครับ
ต้องไปดูกลุ่มประชากรในงานวิจัยแล้วค่อยมาคุยกันอีกทีดีกว่าครับ
เพราะทุกปัจจัยอาจจะส่งผลต่อประสิทธิภาพวัคซีนได้นะครับ

-กลุ่ม astrazeneca ทำใน UK, Brazil ,South Africa
ในงานวิจัยนี้ส่วนใหญ่เค้าเน้นเอาไปฉีดในกลุ่มบุคลากรการแพทย์ด้วยนะครับทั้งใน UK และ Brazil
UK  " working in professions with high possible exposure to SARS-CoV-2, such as health and social care settings "
Brazil  "high risk of exposure to thevirus, including health-care workers "
ส่วนใน South Africa เอาแค่คนแข็งแรงดีครับ แต่ไม่ได้เอามาคำนวนในสถิติ

ผลวิจัยนี้เอาคน ที่มีอาการ แล้ว ไปส่ง swab ยืนยันพบเชื้อ
โดยฉีดเทียบระหว่าง วัคซีน COVID-19 กับ วัคซีนไข้สมองอักเสบ meningoccal vaccine  (ไม่ได้เทียบ placebo ทั้งหมดนะครับ)
ประเด็นนี้ก็น่าสนใจ เพราะไอตัว meningoccal vaccine มันไปทำให้มีไข้ได้หลังฉีดน่ะสิครับ
ซึ่งถ้ามีไข้หลังฉีด จะเป็นตัว trigger ให้คนในวิจัยนี้ไปตรวจหา COVID-19 ได้ไหม
ทำให้กลุ่มยาหลอกต้องไปตรวจหาเชื้อมากขึ้นเลยเจอ COVID มากขึ้นหรือเปล่า ? อันนี้ไม่ทราบเหมือนกันครับ เดียวขอไปอ่านดูอีกที

ประเด็นสำคัญในวิจัยนี้
1. ผลออกมาว่าได้ประสิทธิภาพ 70% (เมื่อเอาตัววัดคือ มีอาการ แล้วไป swab เจอเชื้อ)
คนในวิจัยทั้งหมด 10000 กว่าคน
คนฉีดวัคซีนโควิด ติดเชื้อ COVID 30 คน เทียบกับ
คนฉีดวัคซีนไข้สมองอักเสบ ติดเชื้อ  COVID 100 คน

2. คือมีคนไข้กลุ่มอายุ >55 ปีน้อยมากในวิจัยนี้ ประมาณ 10% ของทั้งหมด
อาจจะเพราะเน้นไปเก็บประชากรกลุ่มบุคลากรการแพทย์ที่ทำงานรึเปล่าก็เลยได้ตัวเลขแบบนี้ออกมา
(ไม่น่าแปลกเพราะคนที่ทำงาน รพ อยู่ ส่วนใหญ่ก็อายุ < 55 ปีอยู่แล้ว)

3. ที่น่าสนใจเค้าพบว่ากลุ่มที่ป่วยหนักจนเข้ารพ
คนฉีดวัคซีน COVID มานาน > 21 วัน ป่วยหนักจนเข้า รพ 0 คน
คนฉีดวัคซีน meningococcal มานาน > 21 วัน ป่วยหนักเข้า รพ 10 คน

ก็น่าสนใจว่าถึงแม้วัคซีนนี้ได้ประสิทธิภาพป้องกันอาการไข้หวัด COVID ได้เพียง 70%
แต่พบว่าฉีดวัคซีนแล้วไม่ป่วยหนักจนต้องเข้า รพ เลย
อย่างไรก็ตามจำนวนมันน้อยมาก ยังบอกไม่ได้ชัดหรอกครับ คงต้องรอข้อมูลที่เก็บมากกว่านี้

4. วัคซีนเต็ม dose/ ครึ่ง dose
ฉีดครั้งแรก ครึ่งเดียว แล้วฉีดเข็มสอง เต็ม dose เห็นว่าได้ผลดีกว่า (90%)
ยังไม่รู้ข้อมูลชัดเจนว่าเกิดได้ยังไง ข้ามไปก่อนละกันครับ

---

3.ประเด็นเรื่องผลข้างเคียงของยา
ประเด็นนี้ถ้าเอาตามตรงตัวที่น่าจะปลอดภัยที่สุดก็คงเป็น zinovac 
เพราะอะไรก็เพราะตามกลไกของวัคซีนครับ

-Zinovac เป็นเทคโนโลยีเก่าคือการนำไวรัสออกมาเพาะเลี้ยงในเซลล์
แล้วพอได้เชื้อเพิ่มจำนวนมากแล้วก็เอามาทำให้เชื้อมันตายหรือไม่ก่อโรค แล้วฉีดเชื้อตายกลับเข้าไปในคน
ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้วิธีการนี้ผลิตเช่น พิษสุนัขบ้า ใช้มานานหลายสิบปีแล้ว
ผลข้างเคียงก็เหมือนฉีดวัคซีนทั่วๆไปเลยคือ เมื่อยตัว ไข้ต่ำๆ ปวดที่ฉีด
ดังนั้นจึงค่อนข้างปลอดภัย ผลข้างเคียงรุนแรงมีรายงานแต่น้อยมากๆ 

- Astrazeneca
ใช้เทคโนโลยีใหม่คือ เอาไวรัสที่ไม่ก่อโรค มาดัดแปลงแทรก DNA/gene บางส่วนของ COVID-19 เข้าไปในไวรัสนี้ (ที่ใช้จริงคือ adenovirus)
จากนั้นฉีดไวรัสที่ดัดแปลง DNA (adenovirus) เข้าไปในคน
ตัว adenovirus จะเข้าไปในเซลล์ของเรา แทรก gene COVID-19 เข้าไปใน DNA มนุษย์เรา
DNA เราจะ encode gene COVID สร้าง mRNA ของ COVID ออกไปนอก nucleus
จากนั้น mRNA จะผลิตโปรตีนที่ผิวเซลล์หน้าตาเหมือนๆ COVID-19 ได้
ร่างกายคนจึงสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านเชื้อ COVID-19 ได้

ประเด็นสำคัญคือเพิ่งมีใช้กันมาไม่นานไม่ถึง 10 ปี
ซึ่งวิธีการนี้คล้ายกับที่เรียกว่า gene therapy ในโรคอื่นๆ เริ่มมีวิจัยออกมาแล้ว
สามารถรักษาคนที่เป็นโรคพันธุกรรมบางอย่างได้หายขาด (ที่มีวิจัยใช้จริงแล้วคือ hemophilia)
ข้อดีคือเป็น DNA จึงทนทานต่อความร้อนได้ดี สลายตัวยาก เก็บง่าย ผลิตได้ง่ายด้วย ราคาถูก
ข้อควรระวังคือ ไม่รู้ว่าระยะยาวจะส่งผลต่อร่างกายอย่างไร เพราะเป็นการแทรก DNA สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในคน
แต่เบื้องต่นก็ยังไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง อาจจะต้องตามกันต่อไปครับ

- Pfizer Moderna
ใช้เทคโนโลยี mRNA ใหม่อีกเช่นกัน
ที่นี่เอา mRNA ที่จะผลิตโปรตีน COVID-19 มาเลย เอามาบรรจุในสารห่อหุ้ม แล้วฉีดเข้าตัวคน
mRNA จะเข้าไปเซลล์คนเรา แล้วสั่งให้เซลล์เราผลิตโปรตีนผิวหน้าตาเหมือน COVID-19
ร่างกายเราจึงรู้จักโปรตีน COVID-19 แล้วผลิตภูมิต้านได้
ตรงนี้ข้อดีคือไม่มีการแทรกเข้า DNA มนุษย์ เลย (แต่ก็เข้าไปในเซลล์เราแล้วสั่งให้ผลิตโปรตีน COVID-19 อยู่ดีนะ)
ข้อเสียคือ เพิ่งมีใช้ไม่นาน เริ่มมีมาใช้ในโรคอื่นๆบ้างที่ไม่ใช้โรคติดเชื้อ เช่น โรคเลือดบางชนิด
ข้อมูลผลข้างเคียงระยะยาวจึงยังไม่มากพอ เพราะการกระตุ้นภูมิคุ้มกันอาจไปทำให้เกิดโรคอื่นๆที่รุนแรงตามมาได้จริง
รวมทั้งการไปยุ่งกับ DNA, gene, RNA ก็ไม่รู้จะส่งผลอะไรบ้างไหม
จึงต้องติดตามการใช้ไปอีกนานครับ
ข้อเสียอีกอย่างของ RNA คือสลายง่ายมากกกกกกกกก (ใครเคยเข้า lab เกี่ยวกับ RNA จะเข้าใจดี)
เก็บยาก ขนส่งยาก ค่าใช้จ่ายสูงกว่ามาก ปนเปื้อนก็ง่ายครับ

---

4. การแปลผลของผลข้างเคียงบางอย่างก็ต้องดูดีๆนะครับ ผมยกตัวอย่างที่เคยตอบไปแล้ว
มีข้อมูลหน้าเบี้ยวที่เรียกว่า Bell palsy จริงๆครับหลังฉีดวัคซีน COVID-19
แต่ไม่น่าจะเกิดจากวัคซีนครับเพราะอะไรตามนี้เลยครับ
จากข้อมูลวัคซีนพบว่า
เกิดหน้าเบี้ยว 3 คน จาก 30000 คนในวิจัย Moderna
เกิดหน้าเบี้ยว 4 คน จาก  43000 คน ในวิจัย Pfizer
รวมแล้วพบคนเกิดหน้าเบี้ยว Bell palsy  7 คนจากทั้งหมด 73000 คนจากสองกลุ่มนี้
(คิดโอกาสเกิดโรคเป็นประมาณ 1 ต่อแสนคนต่อ 6 เดือน = 2 :100000 ต่อปี)
แต่ต้องมาเทียบกับโดยทั่วคนทั่วๆไปเกิดโรค Bell palsy ได้อยู่แล้ว
คนทั่วไปใน USA เกิดโรคนี้ประมาณ 35 คน ต่อ 1 แสน คนต่อปีนะครับ
สรุป
เทียบกันแล้วกลุ่มฉีดวัคซีน เกิดโรคหน้าเบี้ยว 2: 100000 ต่อปี
แต่คนทั่วๆไปใน USA ก็เกิดโรคหน้าเบี้ยวเป็นปกติอยู่แล้ว 35: 100000 ต่อปีครับ

References
[Spoil] คลิกเพื่อดูข้อความที่ซ่อนไว้https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2035389
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32661-1/fulltext
https://www.thelancet.com/article/S1473-3099(20)30843-4/fulltext
https://www.webmd.com/vaccines/covid-19-vaccine/news/20201217/fda-says-vaccine-recipients-should-be-monitored-for-facial-paralysis
https://fullfact.org/online/bells-palsy-vaccine-trial/
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2034577?articleTools=true