สวัสดีคับ ปกติไม่ค่อยได้เขียนกระทู้เท่าไหร่คับ อาจเขียนผิดถูกบ้าง กระทู้นี้เกิดจากการที่เรียนหมอมาทั้งหมด 6 ปี ทำงานต่ออีกปีนี้เข้าปีที่ 2 แล้ว ปกติไม่ค่อยได้ดูแลตัวเองเท่าไหร่ เริ่มตั้งแต่สมัยหนุ่มๆ มีสิวขึ้นประปรายบนใบหน้า มีรอยดำ แต่ไม่มีตีนกานะ ลองรักษาตัวเองซื้อยาทา ยากิน ลองผิดลองถูก ใครแนะนำอะไรมาก็ลองใช้ ได้ผลบางไม่ได้ผลบ้าง
หลังจากเข้าเรียนหมอก็ไม่ได้มีการเรียนเรื่องรักษาสิวตั้งแต่แรกหรอกนะ ผ่านกองผิวหนังก็แอบถามอาจารย์บ้าง
แต่ไม่ได้ศึกษาอย่างจริงจังหรอกคับๆ แต่หลังจากเรียนจบนี่สิ ทำงานเยอะมาก อยู่เวรก็เยอะ เดือนนึงอยู่ไป 15 เวร สิวที่จากเดิมมีอยู่ประปราย เห่อขึ้นเต็มหน้าเลยคับ หน้านี่ก็หมองขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ตีนกาก็เริ่มมา (ยังหนุ่มอยู่เลยนะ) จากเดิมที่ไม่เคยรักษาอย่างจริงจัง ทีนี้แหละรีบศึกษาเลยคับ
กระทู้นี้ขอเข้าเนื้อหาวิชาการสักหน่อยนะคับ เพราะจะรักษาอะไรก็ตามต้องมี evidence base คือต้องมีหลักฐานมารองรับ ก็ได้ศึกษาจากหลายที่คับทั้งของสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย, american academy of dermatology 2016, fitzpatrick (text book ของพวกหมอผิวหนัง), uptodate
ขอเริ่มจากสิวเกิดได้อย่างไร (pathogenesis)
1 Follicular hyperkeratinization เจ้าสิ่งนี้ทำให้เกิดการอุดตัน
2 Increase sebum production เมื่ออุดตันก็จะเกิดสิ่งนี้ตามมา (ก็เหมือนมีอะไรไปอุดรูไว้ ส่วนข้างในรูก็หมักหมมกันไป)
3 Cutibacterium acnes in follicle ก็คือพวกแบคทีเลียนั่นแหละคับ
4 Inflammation เมื่อมีทั้งสิ่งสกปรกอุดตัน และแบคทีเลีย ต่อมาก็จะเกิดกระบวดการอักเสบขึ้น กลายเป็นสิวอักเสบคับ
ต่อด้วยปัจจัยต่างๆ ซึ่งก็จะมีทั้งปัจจัยภายนอกและภายใน (external and internal factor) ปัจจัยภายใน เช่น ฮอร์โมนที่วัยหนุ่มสาวจะมีสิวขึ้นได้เยอะ (เราก็ยังไม่แก่สินะ) ความมันของผิวหน้า
ส่วนปัจจัยภายนอก เช่น
Dietary เช่น พวก chocolate มีการศึกษากันมากนะคับ ว่ากินแล้วทำให้สิวขึ้นไหม แต่จาก uptodate 2017 บอกว่ายังไม่ชัดเจนนะคับ ส่วนตัวถ้าสิวขึ้นผมก็งดกินไปก่อน
Stress คือภาวะเครียดของร่างกายจากอะไรก็ได้คับ อันนี้มีส่งผลคับ เช่น นอนพักผ่อนไม่เพียงพอ
BMI (body mass index) คือตัวเลขที่บอกว่าคุณอ้วนแค่ไหนแล้วนั่นเอง (เอาความน้ำหนักตัว หารด้วยน้ำหนักที่เป็นเมตร) ความอ้วนก็ส่งผลให้สิวขึ้นนะคับ
ดังนั้นการดูแลตนเอง กินอาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกาย นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ก็มีความสำคัญมากๆนะคับ (ไม่ใช่แค่เรื่องสิว)
มาถึงการรักษานะคับ
ก่อนอื่นเลยต้องประเมินความรุนแรงก่อนคับขออ้างอิงตาม american academy of dermatology 2016
1 Comedonal (non inflammation) acne คือหัวสิวที่ไม่อักเสบนั่นแหละคับ
2 Mild papulopustular acne คือสิวที่เริ่มมีการอักเสบแล้ว แต่ยังไม่รุนแรง
3 Moderate papulopustular acne คือเริ่มรุนแรงปานกลาง
4 Severe acne ex nodular acne คือรุนแรงมากแล้ว สิวขนาดใหญ่ (diameter >5 mm)
มาถึงขั้นตอนการรักษานะคับ
ผมขออ้างอิงจาก american academy of dermatology 2016
เริ่มที่ยานะคับ
ก่อนอื่นมารู้จัก level of evidence กันก่อนคับ
จากตารางจะเห็นว่าถ้า level of evidence IA แสดงว่าการศึกษานั้นมาจาก metaanalysis or multiple randomized controltrial และผลการศึกษาพบว่า benefit มากกว่า risk มากๆ แนะนำให้ใช้
1 Topical agent พวกยาทาต่างๆนะคับ แบ่งเป็น
กลุ่ม Benzoyl peroxide ถือเป็นยาฆ่าเชื้อนั่นแหละคับ แต่กลไกการออกฤทธิ์คือการปล่อย free oxygen radical ไปทำลายเชื้อ และยังมีกลไกที่ทำให้สลายตัวหัวสิวอยู่ด้วย (mild comedolytic) level of evidence อยู่ที่ I-II A กันเลยทีเดียว ยากลุ่มนี้มีความแรงอยู่ที่ 2.5-10% โดยทั่วไปตามท้องตลาดจะมี 2.5-5% มีทั้งแบบเนื้อครีม เจล โฟม wash out agent ประสิทธิภาพจะขึ้นอยู่กับ 1 ความแรง 2 ระยะเวลาที่ทา ข้อดีของยากลุ่มนี้คือ ยังไม่มีรายงานว่ามีเชื้อดื้อยาต่อยากลุ่มนี้ แถมถ้าใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ topical antibiotic จะช่วยลดการดื้อยาของ topical antibiotic ได้ด้วย ดังนั้นเราจะเห็นว่าในท้องตลาดมีการรวม benzoyl peroxide กับ topical antibiotic ไว้ด้วยกัน (combination agent) ข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวคับ ถ้าใครสังเกตว่าใช้แล้วระคายเคือง เป็นรอยแดง ก็ให้ 1 ลดความแรงลงคับ (ลด%) 2 ลดระยะเวลาที่ทาลงคับ หรืออาจลองเปลี่ยนเป็น wash out agent ดูก็ได้คับ
กลุ่ม topical antibiotic คือกลุ่มยาฆ่าเชื้อคับ level of evidence อยู่ที่ I-IIA แต่เค้าไม่แนะนำให้ใช้เป็น monotherapy (การใช้ยาตัวเดียว) นะคับ เพราะอาจทำให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ ยากลุ่มนี้ เช่น 1%clindamycin, 2%eythromycin แต่จากการศึกษาพบว่า clindamycin ดีกว่า erythromycin คับ ข้อเสีย ทามากเชื้อดื้อยาคับ
กลุ่ม topical retinoid คือ vitamin A derivative นั่นเอง ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ retinoic acid receptor มีทั้ง alpha, beta, gamma receptor มีฤทธิ์สลายหัวสิว และลดการอักเสบได้ดี level of evidence อยู่ที่ I-IIA เช่นกัน ยากลุ่มนี้เช่น 0.025-0.1%tretinoin เช่น retin A, 0.1-0.3% adapalene เช่น differin, 0.05-0.1% tazarotene ยาต้นกำเนิดของกลุ่มนี้คือ tretinoin ออกฤทธิ์ทั้ง alpha, beta, gamma receptor ดังนั้นผลข้างเคียงจะมาก ระคายเคืองมาก ห้ามโดนแดด ต่อมามีการผลิต adapalene ขึ้นมาออกฤทธิ์ specific มากขึ้นออกฤทธิ์ที่ beta, gamma receptor โดยพบว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่า tretinoin ระคายเคืองน้อยกว่า photosensitivity (การไวต่อแสงแดด)น้อยกว่า แต่ยังไงก็ควรใช้ตอนกลางคืนอยู่ดี ส่วน tazarotene เป็นยากลุ่มใหม่เช่นกัน ออกฤทธิ์ที่ beta, gamma receptor ยังไม่ค่อยเห็นในตลาดไทยเท่าไหร่ จากการศึกษาพบว่า tazatorene ดีกว่า adapalene ดีกว่า tretinoin ตามลำดับ แต่ทั้งนี้ขึ้นกับความแรงของผลิตภัณฑ์ด้วยนะคับ อย่างเช่นถ้าเอา tazatorene ความแรงน้อยๆ ไปเทียบกับ adapalene ก็คงสรุปไม่ได้ จากประสบการณ์เคยใช้กลุ่ม adapalene คับ สิวหายไปเลยคับ55 กลุ่มนี้ห้ามใช้ในคนท้องนะคับ
กลุ่ม combination คือกลุ่มที่เอายามาผสมกันนั่นเอง เช่น bezoyl peroxide กับ clindamycin เช่น duac, adapalene กับ benzoyl peroxide เช่น epiduo
อื่นๆ เช่น salicylic acid, azelaic acid เช่น skinoren ก็ช่วยเรื่องสิวและเรื่องรอยดำได้คับ
ไว้มาต่อนะคับ
แก้ไขคำผิดคับ
[CR] รีวิวการดูแลผิวหน้า การรักษาสิว ตามหลักฐานทางการแพทย์
หลังจากเข้าเรียนหมอก็ไม่ได้มีการเรียนเรื่องรักษาสิวตั้งแต่แรกหรอกนะ ผ่านกองผิวหนังก็แอบถามอาจารย์บ้าง
แต่ไม่ได้ศึกษาอย่างจริงจังหรอกคับๆ แต่หลังจากเรียนจบนี่สิ ทำงานเยอะมาก อยู่เวรก็เยอะ เดือนนึงอยู่ไป 15 เวร สิวที่จากเดิมมีอยู่ประปราย เห่อขึ้นเต็มหน้าเลยคับ หน้านี่ก็หมองขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ตีนกาก็เริ่มมา (ยังหนุ่มอยู่เลยนะ) จากเดิมที่ไม่เคยรักษาอย่างจริงจัง ทีนี้แหละรีบศึกษาเลยคับ
กระทู้นี้ขอเข้าเนื้อหาวิชาการสักหน่อยนะคับ เพราะจะรักษาอะไรก็ตามต้องมี evidence base คือต้องมีหลักฐานมารองรับ ก็ได้ศึกษาจากหลายที่คับทั้งของสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย, american academy of dermatology 2016, fitzpatrick (text book ของพวกหมอผิวหนัง), uptodate
ขอเริ่มจากสิวเกิดได้อย่างไร (pathogenesis)
1 Follicular hyperkeratinization เจ้าสิ่งนี้ทำให้เกิดการอุดตัน
2 Increase sebum production เมื่ออุดตันก็จะเกิดสิ่งนี้ตามมา (ก็เหมือนมีอะไรไปอุดรูไว้ ส่วนข้างในรูก็หมักหมมกันไป)
3 Cutibacterium acnes in follicle ก็คือพวกแบคทีเลียนั่นแหละคับ
4 Inflammation เมื่อมีทั้งสิ่งสกปรกอุดตัน และแบคทีเลีย ต่อมาก็จะเกิดกระบวดการอักเสบขึ้น กลายเป็นสิวอักเสบคับ
ต่อด้วยปัจจัยต่างๆ ซึ่งก็จะมีทั้งปัจจัยภายนอกและภายใน (external and internal factor) ปัจจัยภายใน เช่น ฮอร์โมนที่วัยหนุ่มสาวจะมีสิวขึ้นได้เยอะ (เราก็ยังไม่แก่สินะ) ความมันของผิวหน้า
ส่วนปัจจัยภายนอก เช่น
Dietary เช่น พวก chocolate มีการศึกษากันมากนะคับ ว่ากินแล้วทำให้สิวขึ้นไหม แต่จาก uptodate 2017 บอกว่ายังไม่ชัดเจนนะคับ ส่วนตัวถ้าสิวขึ้นผมก็งดกินไปก่อน
Stress คือภาวะเครียดของร่างกายจากอะไรก็ได้คับ อันนี้มีส่งผลคับ เช่น นอนพักผ่อนไม่เพียงพอ
BMI (body mass index) คือตัวเลขที่บอกว่าคุณอ้วนแค่ไหนแล้วนั่นเอง (เอาความน้ำหนักตัว หารด้วยน้ำหนักที่เป็นเมตร) ความอ้วนก็ส่งผลให้สิวขึ้นนะคับ
ดังนั้นการดูแลตนเอง กินอาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกาย นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ก็มีความสำคัญมากๆนะคับ (ไม่ใช่แค่เรื่องสิว)
มาถึงการรักษานะคับ
ก่อนอื่นเลยต้องประเมินความรุนแรงก่อนคับขออ้างอิงตาม american academy of dermatology 2016
1 Comedonal (non inflammation) acne คือหัวสิวที่ไม่อักเสบนั่นแหละคับ
2 Mild papulopustular acne คือสิวที่เริ่มมีการอักเสบแล้ว แต่ยังไม่รุนแรง
3 Moderate papulopustular acne คือเริ่มรุนแรงปานกลาง
4 Severe acne ex nodular acne คือรุนแรงมากแล้ว สิวขนาดใหญ่ (diameter >5 mm)
มาถึงขั้นตอนการรักษานะคับ
ผมขออ้างอิงจาก american academy of dermatology 2016
เริ่มที่ยานะคับ
ก่อนอื่นมารู้จัก level of evidence กันก่อนคับ
จากตารางจะเห็นว่าถ้า level of evidence IA แสดงว่าการศึกษานั้นมาจาก metaanalysis or multiple randomized controltrial และผลการศึกษาพบว่า benefit มากกว่า risk มากๆ แนะนำให้ใช้
1 Topical agent พวกยาทาต่างๆนะคับ แบ่งเป็น
กลุ่ม Benzoyl peroxide ถือเป็นยาฆ่าเชื้อนั่นแหละคับ แต่กลไกการออกฤทธิ์คือการปล่อย free oxygen radical ไปทำลายเชื้อ และยังมีกลไกที่ทำให้สลายตัวหัวสิวอยู่ด้วย (mild comedolytic) level of evidence อยู่ที่ I-II A กันเลยทีเดียว ยากลุ่มนี้มีความแรงอยู่ที่ 2.5-10% โดยทั่วไปตามท้องตลาดจะมี 2.5-5% มีทั้งแบบเนื้อครีม เจล โฟม wash out agent ประสิทธิภาพจะขึ้นอยู่กับ 1 ความแรง 2 ระยะเวลาที่ทา ข้อดีของยากลุ่มนี้คือ ยังไม่มีรายงานว่ามีเชื้อดื้อยาต่อยากลุ่มนี้ แถมถ้าใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ topical antibiotic จะช่วยลดการดื้อยาของ topical antibiotic ได้ด้วย ดังนั้นเราจะเห็นว่าในท้องตลาดมีการรวม benzoyl peroxide กับ topical antibiotic ไว้ด้วยกัน (combination agent) ข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวคับ ถ้าใครสังเกตว่าใช้แล้วระคายเคือง เป็นรอยแดง ก็ให้ 1 ลดความแรงลงคับ (ลด%) 2 ลดระยะเวลาที่ทาลงคับ หรืออาจลองเปลี่ยนเป็น wash out agent ดูก็ได้คับ
กลุ่ม topical antibiotic คือกลุ่มยาฆ่าเชื้อคับ level of evidence อยู่ที่ I-IIA แต่เค้าไม่แนะนำให้ใช้เป็น monotherapy (การใช้ยาตัวเดียว) นะคับ เพราะอาจทำให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ ยากลุ่มนี้ เช่น 1%clindamycin, 2%eythromycin แต่จากการศึกษาพบว่า clindamycin ดีกว่า erythromycin คับ ข้อเสีย ทามากเชื้อดื้อยาคับ
กลุ่ม topical retinoid คือ vitamin A derivative นั่นเอง ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ retinoic acid receptor มีทั้ง alpha, beta, gamma receptor มีฤทธิ์สลายหัวสิว และลดการอักเสบได้ดี level of evidence อยู่ที่ I-IIA เช่นกัน ยากลุ่มนี้เช่น 0.025-0.1%tretinoin เช่น retin A, 0.1-0.3% adapalene เช่น differin, 0.05-0.1% tazarotene ยาต้นกำเนิดของกลุ่มนี้คือ tretinoin ออกฤทธิ์ทั้ง alpha, beta, gamma receptor ดังนั้นผลข้างเคียงจะมาก ระคายเคืองมาก ห้ามโดนแดด ต่อมามีการผลิต adapalene ขึ้นมาออกฤทธิ์ specific มากขึ้นออกฤทธิ์ที่ beta, gamma receptor โดยพบว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่า tretinoin ระคายเคืองน้อยกว่า photosensitivity (การไวต่อแสงแดด)น้อยกว่า แต่ยังไงก็ควรใช้ตอนกลางคืนอยู่ดี ส่วน tazarotene เป็นยากลุ่มใหม่เช่นกัน ออกฤทธิ์ที่ beta, gamma receptor ยังไม่ค่อยเห็นในตลาดไทยเท่าไหร่ จากการศึกษาพบว่า tazatorene ดีกว่า adapalene ดีกว่า tretinoin ตามลำดับ แต่ทั้งนี้ขึ้นกับความแรงของผลิตภัณฑ์ด้วยนะคับ อย่างเช่นถ้าเอา tazatorene ความแรงน้อยๆ ไปเทียบกับ adapalene ก็คงสรุปไม่ได้ จากประสบการณ์เคยใช้กลุ่ม adapalene คับ สิวหายไปเลยคับ55 กลุ่มนี้ห้ามใช้ในคนท้องนะคับ
กลุ่ม combination คือกลุ่มที่เอายามาผสมกันนั่นเอง เช่น bezoyl peroxide กับ clindamycin เช่น duac, adapalene กับ benzoyl peroxide เช่น epiduo
อื่นๆ เช่น salicylic acid, azelaic acid เช่น skinoren ก็ช่วยเรื่องสิวและเรื่องรอยดำได้คับ
ไว้มาต่อนะคับ
แก้ไขคำผิดคับ