ผมฝึกงานอยู่โรงงานแห่งหนึ่งที่ผลิตเครื่องครัว ได้รับโปรเจคเกี่ยวกับอุบัติเหตุจากเครื่องจักรปั๊มยึดหมุดด้ามกับตัวหม้อ/กระทะ

ผมได้ทำการใช้ Fish bone ในการหา สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ

ผมได้แยกสาเหตุจาก fish bone มาอีก 6 สาเหตุ โดยแบ่งเป็น

Man 4 สาเหตุ 1.Skill คิดเป็น 48% จากทั้งหมด (เกี่ยวกับ ความไม่ชำนาญ/ประมาท ทักษะการทำงาน)
                   2.Fatigue คิดเป็น 9% (เกี่ยวกับความล้าจากการทำงาน)
                   3.Unsafe Movement คิดเป็น 17% (เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวที่อันตราย)
                   4.Communication คิดเป็น 4% (เกี่ยวกับการสื่อสารบกพร่อง)
Method 1 สาเหตุ 1.Method used คิดเป็น 4% (เกี่ยวกับวิธีการในการทำงานผิดพลาด)
Machine 1 สาเหตุ 1.Machine Failure คิดเป็น 17% (เกี่ยวกับเครื่องจักรมีความผิดพลาด)

ผมใช้ พาเรโต้ ในการหา สาเหตุที่สำคัญ และใช้ กฎ 80-20 หาออกมา ให้ทราบถึงปัญหาที่ต้องแก้ไข อยู่ 3 สาเหตุ
คือ  Skill  Unsafe movement และ Machine Failure

และผมก็ไม่รู้จะแก้ปัญหายังไงต่อ ซึ่งผมต้องเอาไปเสนอในที่ประชุม ครับ
วานผู้รู้ ว่าควรเดินต่อไปยังไงแนะแนวทีนะครับ (อ่อผมเรียน IE อุตสาหการมา นะครับ ซึ่งผมฝึกงานอยู่แผนกซ่อมบำรุง)