หลังจากที่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (highly active antiretroviral therapy, HAART) กันอย่างกว้างขวาง ทำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวีลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขึ้น ส่งผลให้พบผลข้างเคียงของการรักษาในระยะยาวบ่อยขึ้น โดยเฉพาะความผิดปกติทางเมตาบอลิก เช่น โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ที่สูงขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นเดียวกับประชากรทั่วไป. จากการศึกษาขนาดใหญ่ที่ติดตามการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ติดเชื้อเอชไอวี พบว่า ในแต่ละปีหลังจากได้รับยาต้านไวรัสมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึง 1.26 เท่า แสดงให้เห็นว่าภาวะไขมันผิดปกติจากยาต้านไวรัสสามารถเพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นเดียวกับประชากรทั่วไป.
ภาวะไขมันผิดปกติที่สืบเนื่องจากการรักษา
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสูตรที่มี protease inhibitors (PIs) ร่วมด้วย จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.7-2.3 เท่า ที่จะมีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์และโคเลสเตอรอลสูงขึ้น. โคเลสเตอรอลที่เพิ่มขึ้นมักเป็นการเพิ่มของ very-low density lipoproteins (VLDLs) ส่วน HDL มักไม่มีการเปลี่ยนแปลง. ส่วนการเพิ่มของไตรกลีเซอร์ไรด์ก็พบได้บ่อยเช่นกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับยา ritonavir และมักพบร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ apobetalipoprotien ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด.สำหรับข้อมูลในเรื่องความแตกต่างของยา PIs แต่ละชนิดต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับไขมัน จากการศึกษาแบบกลุ่มเปรียบเทียบพบว่ายา lopinavir/ritonavir ทำให้ระดับโคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้นใกล้เคียงกับยา nelfinavir แต่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา lopina-vir/ritonavir มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มสูงกว่ามาก. ยาที่มีผลให้เกิดความผิดปกติของระดับไขมันมากที่ สุดได้แก่ ritonavir และ lopinavir/ritonavir ส่วน amprenavir และ nelfinavir มีผลปานกลาง. ยา PIs ที่มีผลน้อยได้แก่ indinavir และ saquinavir ส่วน atazanavir นั้นพบว่ามีผลน้อยมากต่อระดับไขมัน.
ถึงแม้ปัญหาไขมันในเลือดสูงมักพบสัมพันธ์กับยากลุ่ม PIs แต่ก็มีหลักฐานพอสมควรว่ายาในกลุ่ม Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTIs) ก็ส่งผลต่อระดับไขมันในเลือดเช่นกัน. จาก การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง stavudine กับ tenofovir โดยให้ร่วมกับ lamivudine และ efavirenz ไม่พบความแตกต่างในแง่การลดปริมาณไวรัสในเลือด แต่พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มที่ได้ tenofovir อย่างชัดเจน. ในขณะเดียวกัน การศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนโดยให้ stavudine เทียบกับ zidovudine ร่วมกับ lamivudine และ nelfinavir พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีการเพิ่มขึ้นของโคเลสเตอรอล LDL-C และไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่ากลุ่มที่ได้ zidovudine.
ส่วนยากลุ่ม Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTIs) ทำให้มีความผิดปกติของระดับไขมันได้แต่น้อยกว่ากลุ่ม PIs และยา NNRTIs ทั้งสองชนิด (nevirapine และ efavirenz) ทำให้ระดับ HDL-C สูงขึ้นซึ่งแตกต่างจากยา PIs จากการศึกษาล่าสุดพบว่ามีความแตกต่างของระดับไขมันที่พบร่วมกับการให้ยาสองชนิดนี้ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่ได้รับ nevirapine มีระดับ HDL-C สูงขึ้นมากกว่าและมีสัดส่วนของโคเลสเตอรอลต่อ HDL-C ลดลง ซึ่งค่านี้เป็นค่าที่พยากรณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรทั่วไป.
การรักษา
แนวทางการรักษาแบ่งได้เป็น 3 แนวทางดังนี้
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา (lifestyle modification).
2. เปลี่ยนยาต้านไวรัสเป็นสูตรที่มีผลต่อระดับไขมันน้อยกว่าและยังสามารถควบคุมไวรัสได้.
3. ให้ยาลดไขมัน.
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification)
ภาวะโคเลสเตอรอลสูง
- อาหาร : ลดไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่าร้อยละ 7, ลดปริมาณโคเลสเตอรอลให้น้อยกว่า 200 มก./วัน เพิ่มอาหารกลุ่ม fiber เป็น 20-30 กรัม/วัน, โปรตีนร้อยละ 15 ของแคลอรี, เลือกกินอาหารที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน และคิดเป็นร้อยละ 50-60 ของแคลอรีทั้งหมด.
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนัก.
- หยุดสูบบุหรี่.
- ควบคุมความดันเลือดและควบคุมเบาหวาน.
ภาวะไตรกลีเซอร์ไรด์สูง
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน.
- ควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน และพิจารณาให้ยากลุ่ม insulin sensitizer เช่น metformin, thiazolidenediones.
- ควบคุมอาหาร : ลดอาหารไขมัน เปลี่ยนจากไขมันอิ่มตัวเป็น monounsaturated fat หรือ omega-3 polyunsaturated fat, หลีกเลี่ยงอาหารที่มี simple sugar.
- ลดปริมาณหรือหยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์.
- พิจารณาใช้ fish oil ร่วมด้วยในรายที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงมาก.
- ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงเกิน 1,000-2,000 มก./ดล. ควรเริ่มรักษาด้วยยาไปด้วยพร้อมๆกัน.
การเปลี่ยนยาต้านไวรัส
เนื่องจากภาวะไขมันผิดปกติในผู้ติดเชื้อเอชไอวี เกิดจากหลายสาเหตุ ดังนั้นการเปลี่ยนยาเพียงอย่างเดียวอาจไม่ทำให้ไขมันกลับสู่ภาวะปกติ การเปลี่ยนจากยา PIs เป็น nevirapine ทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลง แต่การเปลี่ยนเป็น efavirenz ไม่ค่อยมีผลต่อระดับไขมันมากนัก. ส่วนการเปลี่ยนจาก stavudine เป็น tenofovir หรือ abacavir อาจทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลงได้.
Atazanavir เป็นยา PI ชนิดใหม่ที่มีผลต่อระดับไขมันในเลือดน้อย มีการศึกษาโดยเปลี่ยนจาก nelfinavir เป็น atazanavir ในผู้ป่วยที่ได้รับ nelfinavir, stavudine และ lamivudine และสามารถควบคุมระดับไวรัสได้ดี พบว่าระดับโคเลสเตอรอล ไตรกลีเซอร์ไรด์ และ LDL-C ลดลงหลังจากเปลี่ยนยา 6 เดือน. ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีสามารถควบคุมไวรัสได้ดีมาตลอด และไม่เคยมีไวรัสสูงขึ้นระหว่างการรักษา อาจพิจารณาเปลี่ยนจากยา PI เป็น nevirapine ก่อนจะเริ่มใช้ยาลดไขมัน. ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยากลุ่ม NNRTI มาก่อน (แล้วสงสัยดื้อยา) หรือไม่สามารถทนยากลุ่ม NNRTI ได้ ให้เปลี่ยนจาก PIs เดิมเป็น atazanavir แต่ในผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม NRTI มาหลายชนิด หรือมีปัญหาการดื้อยาหลายกลุ่มยังไม่มีการศึกษามากพอสำหรับการเปลี่ยนยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้. แพทย์ผู้ดูแลจำเป็นต้องพิจารณาถึงผลดีผลเสีย ความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อ
ขอขอบคุณข้อมูลจาก doctor.or.th
Report by LIV APCO
ไขมันในเลือดผิดปกติในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ภาวะไขมันผิดปกติที่สืบเนื่องจากการรักษา
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสูตรที่มี protease inhibitors (PIs) ร่วมด้วย จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.7-2.3 เท่า ที่จะมีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์และโคเลสเตอรอลสูงขึ้น. โคเลสเตอรอลที่เพิ่มขึ้นมักเป็นการเพิ่มของ very-low density lipoproteins (VLDLs) ส่วน HDL มักไม่มีการเปลี่ยนแปลง. ส่วนการเพิ่มของไตรกลีเซอร์ไรด์ก็พบได้บ่อยเช่นกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับยา ritonavir และมักพบร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ apobetalipoprotien ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด.สำหรับข้อมูลในเรื่องความแตกต่างของยา PIs แต่ละชนิดต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับไขมัน จากการศึกษาแบบกลุ่มเปรียบเทียบพบว่ายา lopinavir/ritonavir ทำให้ระดับโคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้นใกล้เคียงกับยา nelfinavir แต่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา lopina-vir/ritonavir มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มสูงกว่ามาก. ยาที่มีผลให้เกิดความผิดปกติของระดับไขมันมากที่ สุดได้แก่ ritonavir และ lopinavir/ritonavir ส่วน amprenavir และ nelfinavir มีผลปานกลาง. ยา PIs ที่มีผลน้อยได้แก่ indinavir และ saquinavir ส่วน atazanavir นั้นพบว่ามีผลน้อยมากต่อระดับไขมัน.
ถึงแม้ปัญหาไขมันในเลือดสูงมักพบสัมพันธ์กับยากลุ่ม PIs แต่ก็มีหลักฐานพอสมควรว่ายาในกลุ่ม Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTIs) ก็ส่งผลต่อระดับไขมันในเลือดเช่นกัน. จาก การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง stavudine กับ tenofovir โดยให้ร่วมกับ lamivudine และ efavirenz ไม่พบความแตกต่างในแง่การลดปริมาณไวรัสในเลือด แต่พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มที่ได้ tenofovir อย่างชัดเจน. ในขณะเดียวกัน การศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนโดยให้ stavudine เทียบกับ zidovudine ร่วมกับ lamivudine และ nelfinavir พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีการเพิ่มขึ้นของโคเลสเตอรอล LDL-C และไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่ากลุ่มที่ได้ zidovudine.
ส่วนยากลุ่ม Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTIs) ทำให้มีความผิดปกติของระดับไขมันได้แต่น้อยกว่ากลุ่ม PIs และยา NNRTIs ทั้งสองชนิด (nevirapine และ efavirenz) ทำให้ระดับ HDL-C สูงขึ้นซึ่งแตกต่างจากยา PIs จากการศึกษาล่าสุดพบว่ามีความแตกต่างของระดับไขมันที่พบร่วมกับการให้ยาสองชนิดนี้ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่ได้รับ nevirapine มีระดับ HDL-C สูงขึ้นมากกว่าและมีสัดส่วนของโคเลสเตอรอลต่อ HDL-C ลดลง ซึ่งค่านี้เป็นค่าที่พยากรณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรทั่วไป.
การรักษา
แนวทางการรักษาแบ่งได้เป็น 3 แนวทางดังนี้
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา (lifestyle modification).
2. เปลี่ยนยาต้านไวรัสเป็นสูตรที่มีผลต่อระดับไขมันน้อยกว่าและยังสามารถควบคุมไวรัสได้.
3. ให้ยาลดไขมัน.
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification)
ภาวะโคเลสเตอรอลสูง
- อาหาร : ลดไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่าร้อยละ 7, ลดปริมาณโคเลสเตอรอลให้น้อยกว่า 200 มก./วัน เพิ่มอาหารกลุ่ม fiber เป็น 20-30 กรัม/วัน, โปรตีนร้อยละ 15 ของแคลอรี, เลือกกินอาหารที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน และคิดเป็นร้อยละ 50-60 ของแคลอรีทั้งหมด.
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนัก.
- หยุดสูบบุหรี่.
- ควบคุมความดันเลือดและควบคุมเบาหวาน.
ภาวะไตรกลีเซอร์ไรด์สูง
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน.
- ควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน และพิจารณาให้ยากลุ่ม insulin sensitizer เช่น metformin, thiazolidenediones.
- ควบคุมอาหาร : ลดอาหารไขมัน เปลี่ยนจากไขมันอิ่มตัวเป็น monounsaturated fat หรือ omega-3 polyunsaturated fat, หลีกเลี่ยงอาหารที่มี simple sugar.
- ลดปริมาณหรือหยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์.
- พิจารณาใช้ fish oil ร่วมด้วยในรายที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงมาก.
- ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงเกิน 1,000-2,000 มก./ดล. ควรเริ่มรักษาด้วยยาไปด้วยพร้อมๆกัน.
การเปลี่ยนยาต้านไวรัส
เนื่องจากภาวะไขมันผิดปกติในผู้ติดเชื้อเอชไอวี เกิดจากหลายสาเหตุ ดังนั้นการเปลี่ยนยาเพียงอย่างเดียวอาจไม่ทำให้ไขมันกลับสู่ภาวะปกติ การเปลี่ยนจากยา PIs เป็น nevirapine ทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลง แต่การเปลี่ยนเป็น efavirenz ไม่ค่อยมีผลต่อระดับไขมันมากนัก. ส่วนการเปลี่ยนจาก stavudine เป็น tenofovir หรือ abacavir อาจทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลงได้.
Atazanavir เป็นยา PI ชนิดใหม่ที่มีผลต่อระดับไขมันในเลือดน้อย มีการศึกษาโดยเปลี่ยนจาก nelfinavir เป็น atazanavir ในผู้ป่วยที่ได้รับ nelfinavir, stavudine และ lamivudine และสามารถควบคุมระดับไวรัสได้ดี พบว่าระดับโคเลสเตอรอล ไตรกลีเซอร์ไรด์ และ LDL-C ลดลงหลังจากเปลี่ยนยา 6 เดือน. ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีสามารถควบคุมไวรัสได้ดีมาตลอด และไม่เคยมีไวรัสสูงขึ้นระหว่างการรักษา อาจพิจารณาเปลี่ยนจากยา PI เป็น nevirapine ก่อนจะเริ่มใช้ยาลดไขมัน. ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยากลุ่ม NNRTI มาก่อน (แล้วสงสัยดื้อยา) หรือไม่สามารถทนยากลุ่ม NNRTI ได้ ให้เปลี่ยนจาก PIs เดิมเป็น atazanavir แต่ในผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม NRTI มาหลายชนิด หรือมีปัญหาการดื้อยาหลายกลุ่มยังไม่มีการศึกษามากพอสำหรับการเปลี่ยนยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้. แพทย์ผู้ดูแลจำเป็นต้องพิจารณาถึงผลดีผลเสีย ความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อ
ขอขอบคุณข้อมูลจาก doctor.or.th
Report by LIV APCO