จากรายงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ชี้ให้เห็นว่าปัจจุบันจำนวนผู้ติดเชื้อ HIV ที่ดื้อต่อยาต้านไวรัสเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก สาเหตุประการหนึ่งคือมีการใช้ยาต้านไวรัสกับผู้ติดเชื้อ HIV เพิ่มมากขึ้น ซึ่งไม่ใช่เรื่องแปลก หากมีการใช้ยาต้านไวรัส HIV จำนวนผู้ป่วยหรือชีวิตจากการเป็นเอดส์เต็มขั้นจะลดลง แต่ผลกระทบอีกด้านที่จะตามมาคือจำนวนผู้ป่วยซึ่งมีไวรัสในร่างกายที่ดื้อยาจะเพิ่มขึ้น จากจำนวนผู้ติดเชื้อ HIV ทั้งประเทศ ที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้กับ สปสช. จำนวน 180,000-200,000 คน มีผู้ติดเชื้อ HIV ที่เข้ารับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจำนวน 140,000 ราย เพื่อกดจำนวนไวรัสในเลือดให้อยู่ในระดับต่ำกว่า 50 ตัว (copies) ต่อมิลิลิตร เพื่อป้องกันมิให้เซลล์ CD4 ถูกทำลาย อันจะส่งผลให้ระดับภูมิคุ้มกันของร่างกายลดต่ำลง มีการติดเชื้อจุลชีพต่าง ๆ จนกลายเป็นเอดส์เต็มขั้น (full blown AIDS) และเสียชีวิตในที่สุด  ในกลุ่มผู้ที่เข้ารับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจำนวน 140,000 คน มีจำนวนถึง 10,000 คนที่ไม่สามารถใช้ยาต้านไวรัสสูตรแรกได้อีกต่อไป เนื่องจากมีภาวะดื้อยาสูตรแรก ทั้งยา Zidovudine, lamivudine, stavudine, Efavirenz หรือ Nevirapine จึงต้องหันมาใช้ยาสูตรสำรอง หรือยาสูตร 2 ซึ่งมีราคาแพงขึ้นเป็นเดือนละ 5,000 บาท แต่ที่เป็นปัญหาคือผู้ติดเชื้อจำนวนหนึ่ง มีภาวะแพ้ยาสูตรสำรองในกลุ่มนี้ ทำให้ต้องหันมาใช้ยาสูตร 3 ซึ่งมีราคาแพงอย่างมากตกเดือนละ 7,000-8,000 บาทและไม่อยู่ในบัญชียาหลัก ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ต้องออกเงินรักษาตัวเอง หรือต้องจำยอมใช้ยาสูตรเดิม หากเศรษฐฐานะไม่อำนวยเพื่อคงอาการไม่ให้ทรุดหนักลงไปจนกลายเป็นเอดส์เต็มขั้น
ดังนั้น เป้าหมายสำคัญของการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัส HIV ในประเทศไทยคือ พยายามทำให้ผู้ติดเชื้อสามารถใช้ยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐานหรือสูตรแรกได้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยพยายามลดการเกิดเชื้อดื้อยาสูตรแรกลงให้มากที่สุด โดยแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ให้คำปรึกษาด้านการรักษาจะแนะนำและสร้างวินัยให้แก่ผู้ติดเชื้อที่เริ่มต้นใช้ยาต้านไวรัสให้รับประทานยาอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอตลอดชีวิต ประกอบกับต้องหมั่นตรวจไวรัสในเลือดอย่างน้อยปีละครั้ง โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ด้วยสิทธิหลักประกันสุขภาพ หากพบว่าจำนวนไวรัสในเลือดมีสูงกว่า 2,000 ตัว (copies) ต่อมิลิลิตร ผู้ติดเชื้อรายนั้นสามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพในการส่งเลือดตรวจหาเชื้อดื้อยา เพื่อบ่งชี้ว่าไวรัสในร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ดื้อต่อยาตัวใดหรือยังไวต่อยาตัวใด เพื่อเป็นข้อมูลสำคัญประกอบการตัดสินใจของแพทย์ในการปรับเปลี่ยนยารักษา
         ปัจจุบันมีวิธีการตรวจวินิจฉัยเชื้อไวรัส HIV ดื้อต่อยาต้านไวรัสทางห้องปฏิบัติการอยู่หลายวิธี แต่วิธีที่เป็นที่ยอมรับและใช้กันอย่างกว้างขวางขณะนี้มี 2 วิธี คือ
1.    การตรวจฟีโนทัยป์ (phenotypic drug resistant testing)
2.    การตรวจจีโนทัยป์ (genotypic drug resistant testing)
          การตรวจฟีโนทัยป์ เป็นการวัดความไว (susceptibility) ของเชื้อไวรัส HIV ที่แยกได้จากผู้ติดเชื้อ ต่อยาต้านไวรัสในหลอดทดลอง เป็นการวัดเชิงปริมาณ (quantitative assay) มีค่าใช้จ่ายสูงจึงไม่เป็นที่นิยม ส่วนการตรวจจีโนทัยป์ เป็นการวัดเชิงคุณภาพ (qualitative) ใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า ประมาณ 1 ใน 4 ของค่าใช้จ่ายในการตรวจเชื้อดื้อยาด้วยวิธีฟีโนทัยป์ และใช้เวลาเพียง 4 วัน การตรวจจีโนทัยป์เป็นการหาลำดับเบสของยีนของไวรัส HIV ที่แยกจากพลาสมาผู้ป่วย ยีนของไวรัสดังกล่าวจะควบคุมการสร้างเอนไซม์  protease และ reverse transcriptase ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มักเกิดการกลายพันธุ์ (mutation) ทำให้กรดอะมิโนบนสาย peptide ของเอนไซม์ทั้งสองเปลี่ยนแปลงต่างไปจากเชื้อไวรัส HIV ที่ไวต่อยาต้านไวรัส เราสามารถนำชนิดและตำแหน่งของกรดอะมิโนที่เปลี่ยนแปลงไปวิเคราะห์หาระดับการดื้อยาได้โดยเทียบกับฐานข้อมูลการกลายพันธุ์และดื้อยาต้านไวรัสที่มีการเก็บรวบรวมจากทำการวิจัยทางคลินิก (clinical trial)  
อย่างไรก็ตาม ปัญหาสำคัญขณะนี้คือชุดตรวจจีโนทัยป์ในปัจจุบันไม่สามารถตรวจพบเชื้อดื้อยา (drug-resistant virus) จำนวนน้อยกว่าร้อยละ 20 ที่อยู่ปะปนกับไวรัสที่ไวต่อยาต้านไวรัส (drug-sensitive virus) ทำให้ออกเป็นผลลบผิดพลาด (false negative) ได้ว่าไวรัสทั้งหมดยังไวต่อยาต้านไวรัส ทำให้แพทย์หลงให้ยาต้านไวรัสชุดเดิมที่รักษาไม่ได้ผลต่อเนื่อง ส่งผลให้เชื้อไวรัสดื้อยาเพิ่มจำนวนขึ้นและการดื้อต่อยาลุกลามไปยังยาต้านไวรัสสูตรแรกทั้งกลุ่ม  จากปัญหาดังกล่าวหน่วยไวรัส โรงพยาบาลรามาธิบดีโดยการสนับสนุนจากศูนย์ความเป็นเลิศด้านชีววิทยาศาสตร์ของประเทศไทย (TCELS) ได้พัฒนา “ ชุดตรวจไวรัส HIV ดื้อต่อยาต้านไวรัส ความไวสูง (deep sequencing)” โดยตรวจวิเคราะห์บนเครื่อง next generation sequencer ซึ่งสามารถเพิ่มขีดความสามารถในการตรวจจับไวรัสดื้อยาสูงกว่าวิธีการเดิม (sanger sequencing) สามารถตรวจพบเชื้อดื้อยาจำนวนน้อยกว่าร้อยละ 20 ได้ กล่าวคือสามารถตรวจจับเชื้อไวรัสดื้อยาที่ปะปนอยู่กับไวรัสไวต่อยาต้านไวรัสในสัดส่วน 1 ต่อ 100 ถึง 1 ต่อ 500 ได้ การที่เราสามารถตรวจพบเชื้อดื้อยาปริมาณเล็กน้อยได้จะเป็นประโยชน์อย่างมากต่อผู้ติดเชื้อเพราะแพทย์ผู้รักษาจะทราบได้ล่วงหน้าหรือทราบเร็วขึ้นกว่าเดิมว่าได้เกิดเชื้อดื้อยาขึ้นร่างกายผู้ติดเชื้อแล้ว มีเวลาปรับเปลี่ยนยาต้านไวรัสได้ทันท่วงทีโดยใช้ยาตัวอื่นที่อยู่ในยาสูตรแรกซึ่งมีราคาถูกและถูกบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักเรียบร้อยแล้วทดแทน โดยผู้ติดเชื้อภายใต้การดูแลของแพทย์สามารถรับยาทดแทนได้ฟรีจากการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ  ตรงกันข้ามหากการตรวจเชื้อดื้อยาล่าช้าจะส่งผลให้ไวรัส HIV ดังกล่าวดื้อต่อยาต้านไวรัสสูตรแรกทั้งกลุ่ม ทำให้ต้องหันไปใช้ยาต้านไวรัสสูตรที่ 2 ที่มีราคาแพง หรือสูตรที่ 3 ที่ผู้ติดเชื้อต้องออกค่าใช้จ่ายเอง เนื่องจากยังไม่ได้รับการบรรจุในบัญชียาหลัก  ชุดตรวจไวรัส HIV ดื้อต่อยาต้านไวรัส ความไวสูง สามารถตรวจสิ่งส่งตรวจได้หลายตัวอย่างพร้อมกัน เช่น หากตรวจ 12 ตัวอย่างพร้อมกันจะทำให้ราคาค่าตรวจแต่ละตัวอย่างลดต่ำลงกว่าครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจเชื้อดื้อยาด้วยวิธีดั้งเดิม (sanger sequencing)
          อนึ่ง การพัฒนา “ ชุดตรวจไวรัส HIV ดื้อยา ความไวสูง ” จะมีบทบาทสำคัญช่วยยืดระยะเวลาในการใช้ยาต้านไวรัสสูตรแรกซึ่ง ปัจจุบัน สปสช. ใช้งบประมาณในการรักษาผู้ติดเชื้อ HIV ด้วยยาต้านไวรัสสูตรแรกประมาณ 1,000 บาท ต่อคนต่อปี หรือ 1,680 ล้านบาทต่อผู้ติดเชื้อ 140,000 รายทั่วประเทศในระยะเวลา 1 ปี แต่หากไวรัส HIV เกิดดื้อต่อยาต้านไวรัสสูตรแรกทั้งหมดต้องเปลี่ยนไปใช้ยาต้านไวรัสสูตรที่ 2 หรือสูตรที่ 3 ย่อมหมายถึงภาครัฐต้องจัดหางบประมาณมาใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัส HIV เพิ่มสูงขึ้นเป็น  8,400 ล้านและ 13,440 ล้านต่อปีตามลำดับ แต่ที่น่ากังวลคือยาต้านไวรัสสูตรที่ 3 นั้นผู้ติดเชื้อขณะนี้ต้องออกค่าใช้จ่ายเอง เนื่องจากยังไม่ได้รับการบรรจุในบัญชียาหลัก สปสช.ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาตรงส่วนนี้ให้ได้

ขอขอบคุณข้อมูลจาก    รศ.ดร.วสันต์ จันทราทิตย์
หน่วยไวรัสวิทยาและจุลชีววิทยาโมเลกุล ภาควิชาพยาธิวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

Report by LIV Capsule