จากตารางผลประโยชน์คุ้มครองสุขภาพของบริษัทประกัน มีรายการหนึ่งคือค่าธรรมเนียมผ่าตัดหรือผลประโยชน์ค่าศัลยกรรม ในแต่ละบริษัทใช้คำต่างกันเช่น ค่าธรรมเนียมผ่าตัด ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด ผลประโยชน์ค่าศัลยกรรม ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ บางบริษัทยังมีการใช้คำในใบเสนอการขายที่แตกต่างไปจากคำในกรมธรรม์ด้วย

ปัญหาคือคำเหล่านี้มีความหมายครอบคลุมค่าใช้จ่ายใดบ้างซึ่งคำเหล่านี้ไม่มีคำอธิบายความหมายในกรมธรรม์ มีแต่การอ้างอิงกับอัตราร้อยละของผลประโยชน์สูงสุด ฝ่ายพิจารณาสินไหมอาจตีความให้ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียเปรียบ เช่น ตีความว่าเป็นเฉพาะค่าธรรมเนียมแพทย์ที่มาผ่าตัดให้ (กรณีรพ.รัฐบาลจะไม่ระบุค่าผ่าตัดเป็นค่าธรรมเนียมแพทย์แต่จะระบุเป็นค่าทำหัตถการและวิสัญญี) หรือ อาจไม่คุ้มครองการผ่าตัดด้วยวิธีใหม่ๆเช่นการส่องกล้องหรืออื่นๆ ถ้าความหมายของคำดังกล่าวไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่าย (ทั้งที่กำหนดอัตราสูงสุดไว้แล้ว) ก็ควรให้บริษัทประกันปรับปรุงเพิ่มรายการค่าใช้จ่ายให้สอดคล้องกับความเป็นจริงหรือไม่

ปัจจุบันการรักษาเปลี่ยนไปจากอดีต อีกทั้งการจัดหมวดหมู่ของค่าใช้จ่ายก็เปลี่ยนไปมากเช่น มีค่าอุปกรณ์ ค่าเดรื่องมือใหม่ๆ ค่าอวัยวะเทียม แต่ตารางผลประโยชน์ของบริษัทประกันยังใช้แบบเก่าที่ใช้มานานน่าจะเกิน 30-50 ปีแล้ว จึงมักจะไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด  เหล่านี้เป็นช่องว่างทำให้บริษัทประกันตัดผลประโยชน์ที่ต้องรับผิดชอบออกไป (ทั้งที่ค่าเบี้ยการรักษาก็ปรับขึ้นราวทุกๆ 3-5 ปี)

พอจะมีคำตอบของความหมายของคำที่ว่าและแนวทางแก้ปัญหาดังกล่าวไหมครับ