เชื่อว่าหลายคนอาจจะเคยได้ยินหรืออ่านข่าวว่าระบบสาธารณสุขของอเมริกาห่วยมาก หรือ กำลังล่มสลาย
เนื่องจากรัฐบาลเสียค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาต่อหัวต่อปี แพงเป็นอันดับต้นๆของโลก
แต่กลับมีคนที่เข้าถึงการบริการทางการแพทย์ไม่ได้อีกราว 50 ล้านคน เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพ
หากเทียบกับ ประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ ถือว่า healthcare system อยู่ระดับล่างสุด
โดยเฉพาะยุโรปนั้นทิ้งอเมริกาแบบไม่เห็นฝุ่น

ผมขอสรุป healthcare system ของอเมริกา ให้ฟังแบบง่ายๆ โดยไม่ลงรายละเอียดทั้งหมดนะครับไม่งั้นจะยาวเกินไป

ก่อนอื่นต้องทราบก่อนว่า โรงพยาบาลในอเมริกามีสามประเภทใหญ่ๆ

1. โรงพยาบาลที่บริหารโดยองค์กรเอกชนแบบไมหวังผลกำไร 60-70%ของรพ.ในอเมริกาเป็นแบบนี้
รายได้ของรพ. มาจากเงินที่เบิกจากประกันทั้งของรัฐและเอกชนและเงินมูลนิธิ (Non-profit Organization)
โรงเรียนแพทย์ใหญ่ๆ มักจะอยู่ในกลุ่มนี้

2. โรงพยาบาลรัฐแท้ๆ บริหารโดยรัฐนั้นๆ หรือ จากรัฐบาลกลาง มี 15 - 20% เท่านั้น (Government Hospital)
มักจะมีคนไข้เยอะไม่ต่างจากรพศ. บ้านเรา เช่น Cook County ใน Chicago หรือ LA County - USC Medical Center เป็นต้น

3. ที่เหลือโรงพยาบาลเอกชน แค่ 10% บริหารโดยเอกชนและมุ่งเน้นทำกำไร อันนี้จะเหมือนรพ. เอกชนของบ้านเรา (For-profit หรือ Inverstor-owned Hospital)

โครงสรัางตรงนี้จะเห็นว่าแตกต่างกับบ้านเราสมควร รพ.ของโรงเรียแพทย์หรือ teaching hospitals
ส่วนใหญ่ไม่ใช่รัฐบาลแต่เป็นเอกชน
หลายๆคนชอบเอามาเปรียบเทียบว่า เมื่อไหร่บ้านเราโรงเรียนแพทย์เอกชน
จะดีกว่ารพ. รัฐบาล เช่น ศิริราช จุฬา รามา เชียงใหม่ เหมือนในต่างประเทศบ้าง

แต่อย่าลืมนะครับว่ารรพ. ใหญ่ อย่าง Hopkins, Harvard, Mayo หรือ Cleveland Clinic บริหารโดยองค์กรเอกชนก็จริง
แต่ไม่ใช่รพ.เอกชนแบบของบ้านเรานะครับ ของเค้าเป็น Non-profit Hospitals
ผมกลับมองตรงข้ามเลยว่า ศิริราช ที่ประชาชนศรัทธาบริจาคเงินมากมาย แล้วเอาส่วนนึงจากเงินบริจาคมาช่วยคนจนที่ไม่มีเงินรักษา
ก่อนยุค 30 บาท จะใกล้เคียงกับรรพ.ส่วนใหญ่ของสหรัฐมากกว่าเสียอีก เพียงแต่ศิริราชเป็นของรัฐเท่านั้น

แต่เริ่มเดิมที ย้อนไปช่วงก่อนสงครามโลกครั้งที่ 1 หรือราวๆต้นศตวรรษที่ 20
คนไข้อเมริกันทุกคนไปโรงพยาบาล ออกค่ารักษาเองหมดนะครับ ในแบบที่เรียกว่า fee-for-service business model
จนกระทั่งมีองค์กรต้นแบบใน Texas ออกค่ารักษาให้ลูกจ้างโดยผูกไว้กับรพ.เดียว แต่ลูกจ้างต้องถูกหักค่าประกันตรงนี้ทุกเดือน
เป็นโมเดลต้นแบบของ private insurance ในสหรัฐ

ในช่วงเดียวกันนั้นเอง ประธานาธิบดี Roosevelt พยายามจะริเริ่ม National Health Insurance Program แต่ถูกต่อต้านโดย
American Medical Association เจ้าของวารสาร JAMA ที่เราคุ้นเคย ด้วยเหตุผลที่น่าสนใจหลายๆอย่าง
สุดท้าย ประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็เป็นหมันไป

มาถึงช่งหลังสงครามโลกครั้งที่สอง ตอนนั้น ตลาดสหรัฐขาดแคลนแรงงานอย่างหนัก
บริษัทเอกชนต่างๆ ให้รายได้ล่อใจ จนรัฐบาลกลางต้องออกกฎหมายควบคุม
ทำให้เอกชนหลายๆแห่ง หันมาล่อใจด้วยการเสนอประกันสุขภาพให้แทน
จึงเป็นที่มาของการเติบโตในธุรกิจ private medical insurance แบบเต็มตัวในสหรัฐ
เรียกระบบแบบที่นายจ้างไปซื้อประกันจากเอกชนโดยออกเงินเบี้ยประกันให้ส่วนหนึ่ง อีกส่วนหนึ่งหักจากเงินเดือนว่า Employer-Sponsored Coverage ที่ใช้กันจนปัจจุบัน

รัฐบาสหรัฐตอนนั้นสมัยของประธานาธิบดี Johnson ได้ออกประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุมาปิดช่องว่างของคนที่ไม่ได้ประกันดังกล่าวข้างต้น
โดยผู้ได้รับประกันอันนี้ ต้องอายุเกิน 65 และ จ่ายภาษีสม่ำเสมอ
ที่เราคุ้นหูกันในชื่อ Medicare แต่ก็ปิดไม่หมดอยู่ดี ก็ยังยื้อใช้กันปัจจุบัน โดยปรับรายละเอียดนิดหน่อย
แต่หารู้ไม่ว่า Medicare นี่แหละ ที่เป็น Payer รายใหญ่ของรพ.ทั่วสหรัฐ เงินต่อหัวที่รัฐบาลจ่ายให้ที่ว่าสูงๆต่อปีก็มาจาก Medicare
ค่าใช้จ่ายในการรักษาของสหรัฐแพงมาก แพงแค่ไหน ... ให้จินตนาการค่ารักษาในบำรุงราษฎร์คูณไป 4-5 เท่า

สังเกตได้ว่าในการศึกษาวิจัยต่างๆในสหรัฐเกี่ยวกับยา หรือ การรักษาใหม่จะเน้นมากสำหรับ outcome ในเรื่องอัตราการต้องกลับมานอนรพ. และ ระยะเวลาในการนอนรพ.
ยกตัวอย่างเช่น ยา Dronedarone ยาใหม่ที่ใช้รักษาโรคหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว หรือ Atrial Fibrillation
จุดประสงค์อันนึงนอกเหนือจากสุขภาพของผู้ป่วยแล้ว ก็เพื่อควบคุมรายจ่ายของรัฐบาลผ่าน Medicare นั่นเอง
ไม่ให้มากจนเกินไป

เรื่องประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถูกขุดขึ้นมาถกกันในสภาอีกครั้ง ในสมัยของประธานาธิบดี Nixon
แต่ก็มีการถกเถียงกันอีกในสภา ว่าจะเอาแบบ Single-Payer system คือรัฐจ่ายหมด หรือ ให้ Employer-Sponsored เหมือนเดิม
แต่รัฐช่วยโอบอุ้มส่วนที่ไม่ได้อยู่ในระบบนี้ ก็เถียงกันไปจนเป็นหมันไปอีกรอบ

ปัจจุบัน Obama ผลักดันเรื่องประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ Universal Health Coverage โดยใช้แนวคิดของ Nixon ก็คือ
ไม่ใช่ Single-Payer แต่ให้ Employer ช่วยในส่วนเดิม และรัฐบาลปิดช่องว่างที่เหลือให้หมด โดยออกเงินส่วนนึงช่วย
ประชาชนที่ยังไม่มี insurance ได้ซื้อ basic plan จากบริษัทประกัน
ดังนั้นที่มีคนบอกว่า สหรัฐ พยายามเลียนแบบ 30 บาทของเราก็คงไม่ใช่นะครับ เค้าคิดกันมาตั้งแต่หลังสงครามโลกแล้ว







สรุปในปัจจุบันประกันสุขภาพของสหรัฐ มาจากสองส่วนใหญ่ๆได้แก่


1. ประกันสุขภาพจากรัฐ (Public Coverage)

- Medicare ให้ผู้สูงอายุเกิน 65 ปี หรือ อายุน้อยแต่ทุพพลภาพ โรคไตวายระยะสุดท้าย และ AML (ที่ Ice Bucket Challenge นั่นหล่ะครับ)
มีสี่ระดับ Part A B C D ถ้าอยากได้เพิ่มต้องจ่าย เช่น Part A คือ Hospital Insurance ออกค่าใช้จ่ายในการนอนรพ. ให้ 60 วันแรก ถ้าเกิน 60 วันต้อง co-pay ถ้าเลย 90 วันต้องจ่ายเอง Part B, C, D มีสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม แต่อาจต้องจ่ายเบี้ยประกันเพิ่ม

- Medicaid ให้คนรายได้น้อย พึ่งพาตัวเองไม่ได้ มีเกณฑ์ในการตัดสินอยู่ โหดมาก ผมเคยช่วยคนไข้ขอ Medicaid เพื่อรักษาเค้าต่อไปในรพ.  ขั้นตอนแม่ม .. คือต้องพิสูจน์ได้ว่าจนสัสๆเลยอ่ะครับถึงจะได้

- State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ให้เด็กๆในครอบครัวที่ไม่มีเงินซื้อ private insurance แต่ไม่ผ่านเกณฑ์ Medicaid

- PACE เป็นโปรแกรมยิบย่อยของผู้สูงอายุที่ช่วยตัวเองไม่ได้อีกอันนึง

- TRICARE และ Veterans Health Administration สำหรับสวัสดิการทหาร อันนี้ดีจริงๆ ผมเคยทำงานในรพ.ของกระทรวงกลาโหม อยู่ช่วงนึง
เค้าจัดหนักจัดจริง หมออยากทำอะไรทำไปเต็มที่

- Federal Employees Health Benefits Program สำหรับพนักงานของรัฐบาลกลาง อันนี้ก็ดี และ เป็นโมเดลต้นแบบที่ โอบาม่า อยากเอาทำแบบนี้ทั้งประเทศ

จะเห็นว่าทั้งหมดของรัฐ เทียบเคียงกับบ้านเราก็สิทธิ์ข้าราชการ สวัสดิการสังคม ประมาณนี้
แต่ของเค้าไม่จำกัดยานอกบัญชีนะครับ เอาเถอะครับพูดแล้วเดี๋ยวขึ้นอีก


2. ประกันสุขภาพเอกชน (Private Insurance)

-  บริษัทซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้างทุกคน โดยจ่ายเบี้ยประกันให้ 80% ที่เหลือ 20% หักค่าประกันจากเงินเดือนลูกจ้าง (Employer-Sponsored Coverage)
จะครอบคลุมครอบครัวลูกจ้างด้วย มีสองรูปแบบใหญ่ๆ เช่น PPO หรือ HMO (ผูกติดกับรพ.เดียว)

- สถานศึกษาจ่ายเบี้ยประกันให้นักศีกษา โดยจะหักจากค่าเทอมหรืออะไรก็แล้วแต่ แต่หากนักศีกษามีประกันที่ดีกว่าอยู่แล้ว เช่นพ่อแม่ซื้อให้ หรือ พ่อแม่มี HMO จากนายจ้างให้ลูกอยู่แล้ว
ก็ไม่รับก็ได้ นักเรียนไทยที่ไปศึกษาต่อ เจ็บป่วยไม่สบายก็ต้องจ่าย co-pay นะครับ ไม่ได้รักษาฟรี ต้องตรวจสอบดูด้วยว่าเรารักษาโรงพยาบาลไหนได้บ้าง ไม่ใช่สุ่มสี่สุ่มห้าเข้าไป
เคยมีแล้วนะครับ นักเรียนไทย หกล้มเข่ากระแทก เข้ารพ.ใกล้ๆ ไม่รู้เรื่อง insurance ที่ตัวเองมีว่า HMO ที่รพ.ไหน ไป ER พูดภาษาอังกฤษไม่ค่อยแข็งแรง โดนไปหลายแสน

- ซื้อแยกเองต่างหาก สามารถเลือก plan หรือ ขอบเขตในการครอลคลุม ถ้า co-pay น้อยก็จ่ายเบี้ยประกันแพงหน่อย เช่น Blue Cross Blue Shield

จะเห็นว่าส่วนนี้ คล้ายคลึงกับ ประกันสังคม ประกันนักศึกษา และ ประกันชีวิตที่ขายทั่วๆไป

พอได้ไอเดียนะครับ ถ้าผิดพลาดประการใด หรือ ไม่ได้ลงรายละเอียดมากนักต้องขอภัยด้วย
ผมไม่ใช่นักสาธารณสุข แต่เขียนจากคนที่เคยต้องไปปวดหัวและทำเรื่องต่างๆเบิกค่าใช้จ่ายให้คนไข้ที่หมดหรือเลยขอบเขตของประกันไป
หวังว่าคงพอเป็นประโยชน์ อย่างน้อยก็ได้เข้าใจ ระบบสาธาณสุขของประเทศใหญ่อีกประเทศนึง ที่เรามักพูดถึงกัน


*** แก้ไข เพิ่มรูปในกระทู้จะได้ดูน่าอ่านมากขึ้น ไม่ได้มีแต่ตัวหนังสือ
เป็นรูป 1 ใน 3 รพ.หลักของ Harvard Medical School ชื่อว่า Massachusetts General Hospital
อายุราวๆ 200 กว่าปีแล้วครับ ตั้งแต่สมัยสร้างกรุงรัตนโกสินทร์ใหม่ๆ เก่ากว่าศิริราชมาก
คนอเมริกันจะเรียกว่า 'Mass General' ขณะที่คนประเทศอื่นรวมทั้งหมอไทยเราจะชอบเรียกว่า 'MGH' ซึ่งเป็นชื่อย่อทางการของเค้านะครับ
มีเรื่องเล่าน่าสนใจอันนึง ที่ทำไมคนท้องถิ่นโดยเฉพาะชาวเมืองบอสตันเรียกกันติดปากว่า Mass General
สมัยศตวรรษที่ 18 อเมริกามีรพ.สำหรับพลเรือนทั่วไป (General Hospital) แค่สองรพ.คือ
Pennsylvania Hospital และ New York Hospital
ตอนนั้นที่ Charlestown หรือ Boston มี แต่รพ.ทหารเรือ ที่ชาวบ้านแอบมาขอใช้บริการ
กองทัพเรือและชาวเมืองบอสตัน ช่วยกันเรี่ยไรเงินจากชาวบ้าน มาสร้างรพ.ให้พลเรือนหรือ General Hospital แห่งแรกในบอสตัน
จนสุดท้ายก็สร้างได้สำเร็จจากเงินบริจาคน้ำใจชาวบ้านถึง $20,000 (สมัยนั้น)
พอรู้ที่มา ก็จะเข้าใจได้ว่าทำไม ทุกวันนี้แม้ไม่ได้บริหารงานโดยรัฐบาลแต่ก็ยังยืนหยัดเป็น Non-Profit Hospital
ตั้งชื่อตามรัฐที่เมืองบอสตันอยู่ 'Massachusetts General Hospital' และกลายเป็นรพ.แห่งแรกของ Harvard Medical School
แต่คนท้องถิ่นก็ยังคงเรียกว่า 'Mass General' อยูดี ... ในรูปด้านบนคือรพ. ในปัจจุบันครับ