ขอบคุณข้อมูลจาก kapook.com ***ข้อความเยอะไปนิดแต่เห็นว่าน่าจะมีประโยชน์จึงนำมาแบ่งปันกันอ่านค่ะ***
บรรดาคนทำงานกินเงินเดือน กว่า 9 ล้านคนทั่วประเทศ ล้วนต้องจ่ายเงินสมทบให้กับสำนักงานประกันสังคม 5% ของเงินเดือน เพื่อแลกกับการได้รับสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ ซึ่งมีอยู่หลายประการ ทั้งสิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันสังคม และสิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน แล้วมีสิทธิประโยชน์ใดที่คนทำงานควรทราบไว้บ้าง เผื่อเหตุฉุกเฉิน จะได้ใช้สิทธิประโยชน์กันได้ถูกต้อง
(ข้อมูล ณ เดือนมีนาคม 2554)

สิทธิประกันสังคม กองทุนประกันสังคม

    1.กรณีเจ็บป่วยทั่วไป ประสบอันตราย
     - ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เลือก โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ
     - และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง
ไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน  

      2.กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
          หากผู้ประกันตนมีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ ผู้ประกันตน หรือญาติจะต้องแจ้งให้โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ทราบด้วย เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
โดยผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อน แล้วจึงมาเบิกคืนกับทางประกันสังคม ซึ่งจะชำระค่าใช้จ่ายให้ ตามกรณีต่อไปนี้
         - ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
         - ผู้ป่วยใน   สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
       ทั้งนี้ กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง หากเป็นกรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี
          ***สำหรับหลักเกณฑ์พิจารณาอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินนั้น จะพิจารณาจากอาการป่วย สถานที่ เวลา และสาเหตุที่เจ็บป่วย ***

          กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

        ผู้ป่วยนอก
        สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท และเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกินครั้งละ 1,000 บาท ได้หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศ ดังนี้
          - การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
          - การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก ,การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก
          - การตรวจอัลตร้าซาวด์ กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
          - การขูดมดลูก กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
          - ค่าฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation : CPR) เช่น การปั๊มหัวใจ
          - กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

           ผู้ป่วยใน

         - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
         - ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท
         - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
         - กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
         - การฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation : CPR) เช่น การปั๊มหัวใจ รวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท
         - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
         - กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์ การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

          3.กรณีประสบอันตราย หรือบาดเจ็บฉุกเฉิน(อุบัติเหตุ)
          หากผู้ประกันตนได้รับอุบัติเหตุ ได้รับบาดเจ็บฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้ระบุไว้ตามบัตรรับรองสิทธิได้ โดยแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบด้วยโดยเร็ว ซึ่งประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามจริง ไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่ผู้ประกันเข้ารับการรักษา โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ) จากนั้น โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้จะรับผิดชอบการรักษาต่อจากโรงพยาบาลแรกที่ผู้ประกันเข้ารับการรักษาจากเหตุฉุกเฉิน
**ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายก่อน และทางประกันสังคมจะจ่ายให้สำหรับโรงพยาบาลรัฐ สำหรับค่าห้อง ค่าอาหารเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 700 บาท**

          หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน จะจ่ายให้ดังนี้
          ผู้ป่วยนอก (กรณีที่ไม่เข้าตามโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

          สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์  เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
          สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์  เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้  หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ โดยตรวจสอบได้ที่นี่

           ผู้ป่วยใน (กรณีที่ไม่เข้าตามโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)
          ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
          ค่าห้องและค่าอาหาร   เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
          ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU  เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
          ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่ทางสำนักงานประกันสังคมจะออกค่าใช้จ่ายให้

หมายเหตุ  
         *** กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้  โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งต่อปี***
               *** กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก  และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่         เกิน 2 ครั้งต่อปี***
     4.กรณีประสงค์จะทำหมัน
               ผู้ประกันตนสามารถเข้าทำหมันได้ ในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ในสถานพยาบาลนั้น ๆ โดยทางประกันสังคมจะจ่ายให้ผู้ประกันตนชาย ไม่เกิน 500 บาทต่อราย ส่วนผู้ประกันตนหญิง จะจ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย

     5.กรณีทันตกรรม
               - กรณีผู้ประกันตนเข้ารับการ ถอนฟัน ขูดหินปูน อุดฟัน ไม่ว่าจะที่สถานพยาบาลแห่งใดก็สามารถเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่ เกิน 900 บาทต่อปี/ต่อครั้ง
               -  กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก (พลาสติก) 1-5 ซี่ เบิกได้ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก
              - กรณีใส่รากฟันเทียม สำหรับผู้ที่ประสบอุบัติเหตุสูญเสียฟันทั้งปาก หรือผู้ที่มีอายุ 53 ปีขึ้นไปที่สูญเสียฟันทั้งปาก จะต้องยื่นคำร้องขอรับสิทธิ ณ สำนักงานประกันสังคมในเขตพื้นที่ หรือจังหวัด ภายในวันที่ 1 เมษายน พ.ศ.2554 โดยสถานพยาบาลในโครงการรากฟันเทียม จะเป็นผู้ขอรับค่าบริการทางการแพทย์หลังจากสิ้นสุดการรักษาเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก
      6.กรณีคลอดบุตร
              ผู้ที่สามารถเบิกค่าคลอดบุตรในแต่ละครั้งได้ต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบครบ 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร (นับถอยหลังจากเดือนที่คลอดไป 1 ปี 3 เดือน โดยไม่รวมเดือนที่คลอด)
         *** เช่น  ผู้ประกันตนหญิงรายหนึ่งใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตรคนแรกไปเมื่อปี พ.ศ.2547 หลังจากนั้นออกจากงานและได้กลับเข้ามาทำงานอีกครั้งเดือนธันวาคม พ.ศ.2550 ตั้งครรภ์มา 5 เดือน  และมาคลอดเมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ.2551 นับย้อนไป 15 เดือนจากเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ.2551 ผู้ประกันตนรายนี้มีเงินสมทบเพียง 3 เดือน จึงไม่มีสิทธิเบิกค่าคลอดบุตรคนที่ 2 ***
         ***  ทั้งนี้ สำหรับผู้ประกันตนที่คลอดบุตรหลังวันที่ 1 มกราคม พ.ศ.2554 เป็นต้นไป จะเบิกค่าคลอดบุตรได้ 13,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง และมีสิทธิรับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน
         *** อย่างไรก็ตาม สำหรับกรณีที่สามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรรวมกัน ไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตรแล้ว ไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก

    7.กรณีทุพพลภาพ
              ผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุทุพพลภาพ เช่น ป่วยเป็นโรคเบาหวาน และมีภาวะแทรกซ้อนทำให้ตาบอดทั้ง 2 ข้าง หรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพและไม่สามารถทำงานได้ สามารถขอรับเงินชดเชยได้ แต่ต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ ทั้งนี้ สิทธิที่ผู้ทุพพลภาพจะได้รับ ประกอบด้วย

           ค่ารักษาพยาบาล
          หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐบาล และเป็นผู้ป่วยนอก ให้ผู้ประกันตนเป็นผู้ยื่นเรื่องเบิกจากสำนักงานประกันสังคมเอง โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายจริงตามความจำเป็น
          หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐบาล และเป็นผู้ป่วยใน ให้สถานพยาบาลเป็นผู้ยื่นเรื่องกับสำนักงานประกันสังคม และจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
          หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน และเป็นผู้ป่วยนอก จะได้รับค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
          หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน และเป็นผู้ป่วยใน จะได้รับเงินเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
          หากมีค่ารักษาพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ จะได้เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
          ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ และเข้ารับการฟื้นฟูในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานของสำนักงานประกันสังคมจะมีค่าฟื้นฟูอีก 40,000 บาท

           เงินทดแทนการขาดรายได้
                   ผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เป็นรายเดือนตลอดชีวิต รวมทั้งค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น  ผู้ประกันตนมีค่าจ้างเฉลี่ยเดือนละ 10,000 บาท  ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยต่อเดือนคือ 5,000 บาท
               กรณีผู้ทุพพลภาพเสียชีวิต
กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท โดยสิทธิมีดังต่อไปนี้
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน