จขกทได้เข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดในโรงบาลเอกชนเฉพาะทางแห่งหนึ่ง ซึ่งจขกทต้องทำเรื่องเคลมประกันเอง ที่นี้ปัญหาคือเรามีทำประกันสุขภาพส่วนตัว และมีประกันกลุ่มที่ทางบริษัททำไว้ให้ ที่นี้ตอนเคลมเราเลือกเคลมกับประกันสุขภาพส่วนตัวก่อน หลังจากนั้นก็นำใบเสร็จตัวจริงคืนกลับมาและนำไปส่งเรื่องเบิกต่อกับประกันกลุ่มของทางบริษัท

หลังจากส่งเรื่องไป ทางบริษัทประกันกลุ่มแจ้งมาว่าต้องการเอกสารเพิ่มเติม ในส่วนของเอกสาร break down ที่ทางประกันส่วนตัวแจกแจงให้ว่ายอดที่เคลมให้เคลมในส่วนใดเป็นจำนวนเท่าไหร่ (ตอนที่ได้รับเอกสารคืนกลับมาก็จะมีใบเสร็จที่ประทับตราบริษัทว่าได้มีการเคลมแล้ว เป็นจำนวนเงินเท่าไหร่ แล้วก็จะมีเอกสารอีกฉบับแนบมาด้วยเป็น Break down ให้ว่าจ่ายเคลมส่วนไหนเป็นยอดเท่าไหร่) เราจึงได้ติดต่อกลับไปที่ประกันส่วนตัว ทางตัวแทนแจ้งว่าของเค้าถ้าเคลมต่อเค้าก็ไม่ขอ และโดยทั่วไปการเคลมประกันต่อเนื่องจะไม่ขอตัวbreak down ของการเคลมบริษัทก่อนหน้า เนื่องจากในใบเสร็จจะระบุยอดเน็ทที่เหลือในการพิจารณาอยู่แล้ว

พอทราบแบบนี้เราจึงได้แจ้งกลับไปยังบริษัทประกันกลุ่มเพื่อขอทราบเหตุผลถึงการขอเอกสารดังกล่าว จนท.ฝ่ายสินไหมทดแทนแจ้งว่าจำเป็นต้องขอเนื่องจากยอดที่ขอเคลมเป็นยอดเงินที่สูง (หลักแสน) จึงต้องขอรายละเอียดการเคลมก่อนหน้า เราก็ยังไม่เคลียร์เพราะเข้าใจว่าจริงๆแล้วเค้าน่าจะใช้ยอดเน็ทที่เหลือ เทียบกับกรมธรรม์ว่าสามารถเคลมให้ได้เท่าไหร่ ทำไมถึงต้องดู Break Down ก่อนหน้าฟระ เลยถามกลับไปว่าแล้วถ้าสมมติเราเคลมคุณเป็นบริษัทแรกด้วยยอดหลักแสนนี้คุณจะพิจารณาจากอะไร จนท.ก็ตอบว่าก็พิจารณาจากกรมธรรม์ (เอ่าแล้วจะขอ break down จากบริษัทก่อนหน้าไปทำไมฟระ) สรุปคุยไปคุยมาจนท.เริ่มตอบคำถามไม่ได้จบดื้อๆว่ารับเรื่องมาจากคนก่อนหน้า เลยโอนไปที่ฝ่ายลูกค้าสัมพันธ์ ถึงได้เรื่องว่าเอา Break Downไปดูเพื่อไปหักลบในแต่ละรายการ อันไหนที่อันเก่าเคลมแล้ว ก็จะหักยอดออกแล้วเคลมให้แค่ยอดที่เหลือ แม้ว่ากรมธรรม์จะคุ้มครองไว้ครอบคลุมยอดเต็มแล้วก็ตาม ซึ่งถ้าเราไม่ส่งเอกสารตัวนี้ให้ ทางบริษัทจะไม่ทำเรื่องเคลมให้ เราก็คิดโง่ๆว่า เอ้ามันก็ไม่แฟร์มะ คุณก็มีหน้าที่เคลมจากยอดเต็มที่เหลือ สมมติถ้าวงเงินมันครอบคลุมคุณก็ต้องจ่ายตามกรมธรรม์สิ ทำไมรู้สึกเหมือนเค้าหาทางลดจำนวนเงินที่จะเคลมมาให้

ดังนั้นจึงอยากสอบถามผู้รู้ว่า วิธีการพิจารณาค่าสินไหมที่บริษัทนี้ทำอยู่คือถูกต้องแล้วใช่หรือไม่? คือเรากังวลมากเพราะว่าทางประกันส่วนตัวบอกไว้ว่าอย่าไปให้เอกสาร Break down นะ ซึ่งเราก็กังวลว่าถ้าไม่ให้ก็จะไม่ได้เคลม แต่ก็รู้สึกไม่แฟร์อยู่ดี กราบผู้รู้ช่วยอธิบายเราที