อยากให้ลองอ่านก่อนตัดสินใจค่ะ

เรื่องเกิดกับคุณแม่ของเราค่ะ คือว่าช่วงเย็นคุณแม่เกิดอาการวิงเวียนศีรษะ เดินแล้วเซ ต้องพยุง แล้วมีอาการคลื่นไส้อาเจียน จึงได้พาไป รพ.
ปกติคุณแม่มีโรคประจำตัวคือโรคความดันสูง และรักษาตัวมาตลอดที่ รพ.ประกันสังคม แถวบ้าน

ในตอนแรกก็คาดว่าเป็นอาการของโรคความดันสูง เพราะเวลาวัดความดันตอนเข้าไปที่แผนกฉุกเฉินก็วัดได้สูงค่ะ
ทำใจระดับนึงว่าประกันสุขภาพน่าจะไม่คุ้มครอง

เราทำประกันสุขภาพไว้ให้แม่ 2 บริษัทคือ Bupa และ Generali ประกันภัย ตอนที่ทำก็ตอนคุณแม่อายุมากแล้ว บูพ่าทำตอนอายุ 59 เจนเนอราลี่ทำตอนอายุ 62 ค่ะ

ตอนทำก็แจ้งประกันว่าเป็นโรคความดันสูง ทางประกันก็แจ้งว่าทำได้ แต่จะไม่คุ้มครองโรคที่เกิดมาจากความดันโลหิตสูง ซึ่งเรารับทราบ

คุณหมอก็ให้ทำการแอดมิด เพื่อรักษาและค้นหาสาเหตุของโรคที่แท้จริง

ผลสรุปว่าคุณแม่เป็นโรคบ้านหมุน และ กระดูกต้นคอเสื่อม ซึ่งไม่ได้มีผลมาจากโรคความดัน เพราะตลอดเวลาที่อยู่ รพ. คุณหมอไม่ได้ให้ยาความดันเลย แล้ววัดความดันแล้วความดันไม่สูงเลยตลอดเวลาที่นอนพักที่ รพ. (4 วัน)

เราจึงมั่นใจว่า ประกันสุขภาพน่าจะคุ้มครอง โดยเราให้ รพ. เคลมไปที่ บูพ่า ก่อน

ปรากฏว่าบูพ่า ให้เคลมไป 75% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด เราเลยให้ประกันเคลมส่วนที่เหลือกับ Generali

ปรากฏว่า Generali ไม่ให้เคลม เราก็งงว่าทำไม เพราะไม่ได้เป็นโรคที่เกี่ยวกับความดัน ทางบูพ่ายังให้เคลมแล้วทาง Generali ติดอะไร

พอโทรถาม จนท. ของเจนเนอราลี่ ได้คำตอบกลับมาว่า ตอนเข้าไปรักษาในตอนแรกมีความดันสูง (คุณหมอแจ้งว่าเวลามีอาการอาเจียนหรือป่วยไข้ความดันมันก็มีโอกาสจะพุ่งขึ้นได้อยู่แล้ว) แล้วไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะความดันสูงหรือไม่ เราก็งง ก็คุณหมอยืนยันแล้วว่าไม่ใช่ทำไมต้องเอาหลักฐานอะไรอีกนอกจากผลวินิจฉัยของแพทย์

ซึ่งตอนจะเช็คบิลทางประกันมีขอคำอนุญาตเช็คประวัติการรักษากับ รพ.นี้และรพอื่น เราก็อนุญาตแล้ว

แต่ประกันดูจะพยายามเชื่อมอาการของคุณแม่ไปให้เกี่ยวกับความดันสูงตลอดซึ่งเราไม่เข้าใจว่าถึงแม่คุณแม่มีโรคนี้เป็นโรคประจำตัวจริง แต่ อาการป่วยครั้งนี้คุณหมอยืนยันว่าไม่เกี่ยว ไม่เข้าใจว่าทำไมเคลมไม่ได้

ทาง จนท. "บอกว่าขอยกตัวอย่างให้เข้าใจง่ายๆ เช่น นายเอ ป่วยเป็นโรคหัวใจ คุณหมอบอกให้มารักษาประจำ แต่คุณเอไม่ยอมมา แล้ววันนึงคุณเอเป็นไข้หวัดใหญ่ ทาง ประกันจะไม่รับเคลมให้ แต่จะคืนเงินที่จ่ายกับประกันให้ทั้งหมด เพราะถือว่าไม่ดูแลตัวเอง"

เรานี้งงมาก เฮ้ย งี้แปลว่า เป็นโรคอะไรจะจ่าย แล้วคุณรู้ได้ไงว่าคุณแม่เราไม่ดูแลตัวเอง แล้วโรคบางโรคไม่ได้เกี่ยวกับไม่ดูแลนะ เช่นโรคไข้หวัดใหญ่มันเป็นไวรัสเป็นโรคติดต่อมันก็ควบคุมยาก

จนท.บอกก็สำรองจ่ายไปก่อน แล้วเดี๋ยวจะดูเอกสารให้อีกที เราเลยตอบไปว่า ฟังจากที่คุณพูด เราว่าคุณไม่น่าเคลมให้เราหรอกใช่ไม๊คะ ซึ่ง จนท.ก็พูดว่าก็น่าจะเป็นแบบนั้น

จนท. ก็ยังบอกว่าให้เราส่งประวัติการรักษาของรพ.ทุกทีที่เคยไปรักษาไปให้ เราก้อแบบเฮ้ยแล้วที่โทรมาขออนุญาตดูผลการรักษานี้ไม่ได้ไปดูหรอกเหรอ แล้วโทรมาถามทำไม

จนท.ก็ตอบว่างั้นส่งอะไรก็ได้ที่อยากส่งมาแล้วกันนะครับ

เรานี้โมโหมาก ไม่รู้จะทำไงก็ต้องสำรองจ่ายไปค่ะ

พอตกดึก สัก 3 ทุ่มกว่าๆ จนท.คนเดิมโทรมาบอกว่าเช็คแล้วนะว่ารพ.ที่ไปแอดมิดไม่มีประวัติรักษาความดัน แต่ขอให้ส่งประวัติที่ รพ.ประกันสังคมให้หน่อย เราก็งง ทำไมพูดไม่เข้าใจ ว่าคุณแม่ไม่ได้ป่วยเพราะโรคความดันในหนนี้ แล้วทำไมจะเอาประวัติความดันไปทำไม

จนท.ตอบว่า เป็นเงื่อนไขของประกันครับ ว่าถ้าพบว่าคนไข้เป็นโรคร้ายแรง เช่นโรคความดันเนี้ย ทางประกันจะไม่รับประกันแต่แรก

คราวนี้ยิ่งเหวอ อ้าวววว งั้นตอนแรกที่มาขายประกันบอกว่าเป็นความดันทำได้แต่ไม่คุ้มครองโรคที่เกิดจากความดันเท่านั้น งั้นก็แปลว่าคุณมาหลอกเราทำประกันสิ

จนท.ตอบ ถ้าคุณตอบว่าเป็นความดันจริงก็แปลว่าทางเราหลอกคุณครับ !!! แต่ขอไปดูสัญญาและฟังเทปตอนที่โทรมาขายประกันก่อนว่าแจ้งไว้จริงหรือไม่

ตอนนี้งงมากค่ะ

ใครก็ได้ช่วยตอบทีว่าประกัน Generali นี้เขาทำงานกันแบบไหน ใช้หลักอะไรคิด หรือเราตรรกะห่วยเองค่ะ

ถ้าอ่านมาถึงจุดนี้ก็ขอบคุณมากๆเลยค่ะที่รับฟัง

เรื่องทั้งหมดเกิดขึ้นเมื่อวันศุกร์ที่ 22/9/2560 นี้เองค่ะ จนวันนี้ประกันก็เงียบไม่เห็นโทรมาแจ้งเรื่องที่ไปดูสัญญาหรือไปฟังเทปมาเลยค่ะ