ผมเพิ่งใช้เข้ารับการผ่าตัดและรักษารากฟันในญี่ปุ่นมาไม่นาน จึงลองค้นข้อมูลระบบบริการสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่นมาบอกเล่าสู่กันฟัง เผื่อว่าจะเป็นข้อเปรียบเทียบกับระบบของประเทศไทยได้บ้างครับ


ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่น

สิ่งแรกที่ต้องยอมรับคือ การรักษาพยาบาลในญี่ปุ่นเป็นงานบริการเชิงพาณิชย์ ใช้ระบบร่วมจ่าย (co-payment) ไม่มีการเอ่ยอ้างคุณธรรมจริยธรรมหรืออุดมการณ์เลื่อนลอยเพื่อขอรับปริการฟรีสำหรับคนทั่วไป 

ตามปกติแล้ว ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลในประเทศญี่ปุ่นจะสูงมาก คนที่มาท่องเที่ยวในประเทศญี่ปุ่นแล้วเกิดเจ็บป่วยฉุกเฉินคงพอทราบราคาดี แต่สำหรับคนที่อาศัยอยู่ในประเทศญี่ปุ่นระยะยาว ทั้งในฐานะพลเมือง (citizen) และในฐานะคนต่างชาติ จะได้รับสิทธิเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่น ซึ่งมีสิทธิประโยชน์หลายประการด้วยกัน

ระบบบริการสาธารณสุขของญี่ปุ่น ขับเคลื่อนด้วยระบบประกันสุขภาพของรัฐบาล (Universal Public Health Insurance System - PHIS) พลเมืองทุกคน และชาวต่างชาติที่พำนักในประเทศญี่ปุ่นในระยะยาว ต้องขึ้นทะเบียนในระบบ หากไม่ขึ้นทะเบียนจะไม่ได้รับสิทธิลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล และหากขึ้นทะเบียนล่าช้า จะต้องเสียค่าธรรมเนียมย้อนหลัง แต่ไม่ได้รับคืนส่วนต่างค่ารักษาพยาบาล

ผู้ประกันตนในระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่น จะต้องเสียเบี้ยประกันรายเดือน ราคาแตกต่างกันไปตามรูปแบบของประกัน เช่น ตัวผมเสียเบี้ยประกันเดือนละประมาณ 2,000 เยน เป็นต้น

เมื่อเสียเบี้ยประกันรายเดือนแล้ว จะได้รับสิทธิลดหย่อนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง โดยจ่ายเพียง 30% ของราคาเต็ม (หรือ 20% สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 3 ขวบ หรือ 10% สำหรับผู้มีอายุมากกว่า 75 ปีขึ้นไป) และได้รับสิทธิพิเศษอื่นๆ เพิ่มเติมในรายละเอียด แต่หากไม่มีประกันสุขภาพแล้วก็เสียเต็มจำนวน และเสียสิทธิพิเศษอื่นๆ

นั่นหมายความว่า หากผมไม่ได้ขึ้นทะเบียนในระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่น ผมจะต้องเสียค่ารักษาฟันรวมทั้งหมดเกือบ 70,000 เยน แทนที่จะเป็น 20,000 เยนอย่างที่ผมจ่ายไปในตอนแรก

ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่นครอบคลุมทั้งสถานพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลและคลินิกเอกชน หรือแม้แต่ร้านเภสัชเอกชนทั่วไป ซึ่งเปิดโอกาสให้รัฐสามารถควบคุมราคายาและค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งระบบ ผู้ประกันตนร่วมจ่ายเพียง 30% ทุกครั้งที่เข้ารับบริการ ไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลสังกัดใด 

ส่วนต่างค่ารักษาพยาบาล 70% สถานพยาบาลเบิกจากรัฐบาล ซึ่งงบประมาณดังกล่าวนี้รัฐบาลได้รับจากค่าเบี้ยประกันสุขภาพของประชาชน รวมถึงส่วนแบ่งงบประมาณของประเทศ เมื่อพิจารณาตรงจุดนี้จะเห็นได้ว่า ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่นใช้ระบบเงินทุนหมุนเวียน จากประชาชนสู่รัฐ รัฐสู่สถานบริการ และสถานบริการสู่ประชาชน

แตกต่างจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ที่รัฐบาลไทยและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) เป็นผู้กำหนดนโยบายและหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลต่อคนต่อปีในอัตราคงที่ให้กับโรงพยาบาลรัฐ เพื่อให้ประชาชนได้รับการรักษาฟรี แต่โรงพยาบาลรัฐกลับประสบปัญหาขาดทุนอย่างต่อเนื่อง


ภาพรวม ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่น

ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่นเป็นความร่วมมือกันระหว่างรัฐบาลและเอกชน ผู้ป่วยทั่วไปต้องเข้ารับการรักษาในคลินิกเอกชนก่อนเสมอ ในฐานะหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care Unit) จะเข้ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้ก็ต่อเมื่อเกินกำลังของคลินิก มีใบส่งตัว หรือบาดเจ็บฉุกเฉินจนต้องเรียกรถพยาบาล ซึ่งก็ต้องผ่านการประเมินและเสียค่าบริการรถพยาบาลเพิ่มเติม

จะเดินเข้าโรงพยาบาลเองอย่างในประเทศไทยไม่ได้ เพราะหากทำเช่นนั้น โรงพยาบาลสามารถปฏิเสธการรักษาได้

คลินิกเอกชนในญี่ปุ่นไม่ได้เปิดตลอด 24 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะเปิดตามเวลาราชการ บางแห่งหยุดวันเสาร์อาทิตย์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์ หรือแม้แต่โรงพยาบาลก็มีเวลาเปิดปิดที่แน่นอน ยกเว้นแผนกฉุกเฉินที่เปิดตลอดเวลา แต่จะเข้ารับบริการได้ต่อเมื่อเรียกรถพยาบาลและผ่านการประเมินความเจ็บป่วยแล้ว 

นอกจากนี้ แพทย์เฉพาะทางในโรงพยาบาลก็ไม่ได้ออกตรวจทุกวัน แต่จะมีตารางเวรไว้ชัดเจน เช่น วันจันทร์มีอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ออกตรวจ วันอังคารมีแพทย์สูตินรีเวชและศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ออกตรวจ เป็นต้น

กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย นอนไม่หลับ ขับถ่ายไม่ออก ฯลฯ หากเป็นตอนกลางวันก็ให้เข้ารับบริการในคลินิกเอกชน หากเป็นตอนกลางคืนที่คลินิกปิดแล้ว ก็ให้รอจนรุ่งเช้า หรือหากเจ็บป่วยมากและคิดว่าทนรอไม่ไหวจริงๆ ก็ให้โทรศัพท์เรียกรถพยาบาล

โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีจำนวนเตียงจำกัด การกระจายผู้ป่วยออกสู่หน่วยบริการปฐมภูมิช่วยลดความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ใครที่มีโอกาสมาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยโอซะกะจะรู้สึกได้ทันทีว่า จำนวนผู้ป่วยน้อยกว่าโรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ฯลฯ ในประเทศไทยอย่างเห็นได้ชัด เพราะผู้ป่วยในโรงพยาบาลคือผู้ป่วยที่เกินกำลังคลินิก และได้รับการส่งตัวมาเท่านั้น

ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรัฐเป็นไปตามระบบประกันสุขภาพของรัฐบาล  หากได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัย ค่ารักษาพยาบาลก็เพิ่มสูงขึ้นตามสัดส่วน

ไม่มีคำว่าฟรี ในระบบที่ต้องใช้เงินทุน 


เปรียบเทียบระบบของญี่ปุ่น กับ ระบบของไทย

ผมมองว่าระบบของประเทศญี่ปุ่นมีจุดที่แตกต่างจากระบบของประเทศไทยอยู่หลายประการ ยกตัวอย่างเช่น

1) ระบบบริการสาธารณสุขของญี่ปุ่นเป็นงานบริการเชิงพาณิชย์ แตกต่างจากประเทศไทยที่เป็นงานบริการเชิงอุดมการณ์ กล่าวให้ชัดเจนขึ้นก็คือ ระบบของญี่ปุ่นเดินหน้าด้วยเงินทุน ส่วนระบบของไทยเดินหน้าด้วยถ้อยคำที่งดงามจากผู้กำหนดนโยบาย

2) ระบบของประเทศญี่ปุ่นใช้ประโยชน์จากเงินทุนหมุนเวียน ประชาชนทุกคนรับภาระเบี้ยประกันในระยะยาวเพื่อแลกเปลี่ยนกับสิทธิลดหย่อนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง เงินทุนหมุนเวียนช่วยให้ระบบเดินหน้าต่อไปได้ หลีกเลี่ยงปัญหาโรงพยาบาลรัฐขาดทุนจากงบประมาณอันจำกัด แตกต่างจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยที่กำหนดงบประมาณจากรัฐ ประชาชนได้ประโยชน์ แต่โรงพยาบาลขาดทุน

3) ระบบประกันสุขภาพและระบบร่วมจ่ายของญี่ปุ่น ช่วยให้ผู้รับบริการได้เป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการทั้งในฐานะของผู้ให้และผู้รับไปพร้อมกัน แตกต่างจากประเทศไทยที่ผู้รับบริการเป็นแต่เพียงผู้รับ และคอยเรียกร้องสิทธิประโยชน์จากผู้ให้บริการเพียงฝ่ายเดียว

4) ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลญี่ปุ่นครอบคลุมทั้งรัฐและเอกชน โรงพยาบาลได้รับค่าบริการ 30% จากผู้รับบริการ และสามารถเบิกส่วนต่าง 70% ได้จากรัฐบาล ในแง่นี้รัฐบาลสามารถเข้าควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งระบบ แตกต่างจากประเทศไทยที่รัฐบาลควบคุมราคาของโรงพยาบาลรัฐ แต่ไม่สามารถควบคุมราคาในโรงพยาบาลเอกชน

5) ระบบบริการปฐมภูมิของประเทศญี่ปุ่นมีการบริหารจัดการที่เป็นระบบและมีประสิทธิภาพ ผู้รับบริการต้องเข้ารับบริการในคลินิกเอกชนก่อนเสมอ จะเข้าโรงพยาบาลได้ต่อเมื่อมีใบส่งตัวหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินรุนแรง ระบบนี้ช่วยกระจายผู้ป่วยไม่ให้แออัดอยู่ตามโรงพยาบาลใหญ่ๆ ซึ่งแตกต่างจากประเทศไทยที่ผู้รับบริการสามารถเดินเข้าโรงพยาบาลได้ทุกที่ ทุกเวลา ไม่จำกัดความเจ็บป่วย

6) คลินิกและโรงพยาบาลในญี่ปุ่นมีเวลาเปิดปิดที่แน่นอน ลดภาระงานที่เกินความจำเป็นของแพทย์และผู้ให้บริการอื่นๆ ทั้งยังเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้เรียนรู้หลักการดูแลตนเองเบื้องต้น โดยเฉพาะในกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อยยามค่ำคืน แตกต่างจากประเทศไทยที่มีโรงพยาบาลบริการตลอด 24 ชั่วโมง ทั้งฉุกเฉินแท้และฉุกเฉินเทียม ผู้รับบริการถ่ายโอนการดูแลทุกอย่างให้แก่โรงพยาบาลโดยขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเอง

7) ระบบนี้เปิดโอกาสให้แพทย์ทำงานอย่างเต็มประสิทธิภาพในเวลาที่กำหนด ซึ่งเป็นผลดีต่อผู้รับบริการ แตกต่างจากระบบของไทยที่บีบคั้นแพทย์และบุคลากรให้ทำงานเกินกำลัง จนอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพโดยรวมในการรักษาพยาบาล

นี่เป็นเพียงตัวอย่างเพียงบางส่วนเท่านั้น


ข้อเสียในระบบญี่ปุ่น ในสายตาของ “ผู้รับบริการไทยๆ”

ข้อเสียสำคัญของระบบบริการสาธารณสุขญี่ปุ่น อยู่ในข้อแตกต่างแรกที่ผมกล่าวไปก่อนหน้านี้ นั่นคือ การขับเคลื่อนระบบด้วยเงินทุน ไม่ใช่อุดมการณ์ 

หากนำระบบญี่ปุ่นมาใช้ในประเทศไทย คำวิจารณ์แรกๆ ที่จะได้รับจากผู้รับบริการและองค์กรอิสระทั่วประเทศไทยๆ ก็คือ เป็นระบบที่เอื้อต่อทุนนิยม ไร้จรรยาบรรณ ขาดอุดมการณ์ ไม่คำนึงถึงผู้ด้อยโอกาสในสังคม ฯลฯ และอาจเลยเถิดไปถึงการแสดงความเป็นห่วงเป็นใยต่ออนาคตของระบบสาธารณสุขไทยตามแนวคุณธรรมจริยธรรม

ระบบบริการสาธารณสุขของไทยตั้งอยู่บนพื้นฐานความคิดแบบรัฐสวัสดิการ สุขภาพที่ดีเป็นสิทธิพื้นฐานที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับ และการบริการสาธารณสุขย่อมต้องเป็นไปเพื่อมนุษยธรรม ซึ่งไม่ว่าโลกจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ความเชื่อดังกล่าวนี้ก็จะไม่มีวันเปลี่ยนแปลง 

ดังนั้น ผมจึงคิดว่าประเทศไทยไม่สามารถนำระบบของประเทศญี่ปุ่นมาใช้ได้ อย่างน้อยก็ในอนาคต 10 - 20 ปีถัดจากนี้ เพราะจะถูกต่อต้านจากมวลมหาประชาชน นับตั้งแต่นักการเมืองที่อาจจะต้องเสียฐานคะแนนเสียง องค์กรอิสระที่ตั้งมั่นอยู่ในคุณธรรมจริยธรรม ตลอดจนผู้รับบริการที่จะต้องเสียเบี้ยประกันและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ทั้งที่ก่อนหน้านี้เคยได้รับบริการฟรีมานานนับสิบปี


ข้อมูลเพิ่มเติม

กรณีที่ไม่ได้ทำประกัน จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล 100% ยกเว้นผู้มีรายได้น้อยในระบบที่ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาล โดยผู้มีรายได้น้อยจะต้องยื่นแสดงหลักฐานรายได้ต่อหน่วยงานราชการ ซึ่งจะได้รับพิจารณายกเว้น หรือลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล เป็นรายบุคคล

เด็กที่ยังไม่มีงานทำ หรือสมาชิกในครอบครัวที่ไม่ได้ทำงาน ยังต้องจ่ายเบี้ยประกัน โดยหัวหน้าครอบครัวเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย ส่วน homeless people จะได้รับการยกเว้น หรือลดหย่อน เฉพาะกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน และมีผู้แจ้งนำส่งโรงพยาบาลโดยรถพยาบาล

ประกันของญี่ปุ่นมีหลายแบบ สามารถแบ่งง่ายๆ ได้ 2 แบบ คือ ประกันสุขภาพสำหรับพนักงานบริษัท (Employee's Health Insurance) กับ ประกันสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป (National Health Insurance) รายละเอียดแตกต่างกันไป ผู้ทำประกันจะมีบัตรแสดงตน และต้องแสดงบัตรเมื่อเข้ารับบริการในครั้งแรก หรือในการซื้อยาแต่ละครั้ง ซึ่งคลินิกและโรงพยาบาลสามารถตรวจสอบรายละเอียดของประกันเพิ่มเติมได้จากฐานข้อมูล

กลุ่ม homeless people อาจจะไม่มีสัญลักษณ์แสดงความเป็น homeless แต่ดังที่กล่าวไปข้างต้นว่า homeless people จะได้รับการยกเว้น หรือลดหย่อน ค่ารักษาพยาบาลต่อเมื่อมีผู้แจ้งนำส่งโรงพยาบาล ในระหว่างนั้นจะต้องมีกระบวนการตรวจสอบข้อมูลบุคคล ซึ่งคงไม่ใช่เพื่อยืนยันว่าเป็น homeless แต่เพื่อยืนยันว่าได้รับความคุ้มครองจากประกันหรือไม่

กรณีที่ไม่มีจ่ายจริงๆ ก็อาจยื่นเรื่องเพื่อขอพิจารณารับการยกเว้นจากรัฐบาลได้ครับ ซึ่งจะได้รับพิจารณาเป็นรายๆ ไป หรือไม่เช่นนั้นก็อาจไม่ได้รับการรักษาพยาบาล ความคิดนี้ตั้งอยู่บนแนวคิดเชิงพาณิชย์ ดังรายละเอียดในบทความ

ประเทศญี่ปุ่นเคยใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่คล้ายคลึงกับประเทศไทย กล่าวคือ ประชาชนจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วนที่น้อยมากเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายจริง (เช่น 5% ของราคาเต็ม) แต่รัฐบาลประสบปัญหาการเงินจนไม่สามารถดำเนินนโยบายดังกล่าวต่อไปได้ จึงได้เปลี่ยนแปลงมาเป็นระบบประกันสุขภาพแบบร่วมจ่ายดังที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน


กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบพระคุณ ศ.นพ. ยะสึชิ โอะกะมุระ หัวหน้าภาควิชาสรีรวิทยาบูรณาการ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยโอซะกะ ประเทศญี่ปุ่น ผู้กรุณาให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับระบบบริการสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่น