ข่าวการรวม 3 กองทุนสุขภาพดูเหมือนเป็นข่าวร้ายมาโดยตลอด แต่สำหรับผู้ที่ทำงานนี้อย่าง สปสช.แล้ว กลับเป็นงานที่ยังต้องเดินหน้าต่อ แม้ถูกต่อต้านทุกขั้นตอนการทำงาน กระนั้นสุดท้ายแล้วสมาชิกของทั้ง 3 กองทุนเองจะใครเป็นผู้ได้ประโยชน์ หรือ ใครจะเสียผลประโยชน์?

มีความพยายามมาระยะเวลาหนึ่งแล้วสำหรับการรวม 3 กองทุนสุขภาพได้แก่ “กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” เข้าไว้ด้วยกัน เหตุผลเพื่อความคล่องตัวของการดูแลงบประมาณด้านรายจ่ายด้านสุขภาพของประชากรให้ง่ายต่อการบริหารจัดการ

แต่ยอมรับว่า ไม่ใช่เรื่องง่ายเลย ที่สปสช.จะทำเช่นนั้นได้ เพราะการรวม 3 กองทุนสุขภาพเข้าไว้ด้วยกันไม่ได้มีแต่กลุ่มที่ได้ผลประโยชน์ แต่มีกลุ่มที่เสียผลประโยชน์ด้วย!

คำถามที่เกิดขึ้นคือ ขณะที่เราอยู่ใน 3 ระบบประกันสุขภาพนี้ เรากำลังได้ หรือเรากำลังเสีย?

3 กองทุนจุดเกิดต่าง-วัตถุประสงค์ต่าง
ข้อมูลสำคัญที่บ่งชี้ได้ว่าขณะนี้การดูแลรักษาพยาบาลของคนแต่ละกลุ่มมีความต่างกันอย่างไร

กลุ่มแรกคือกลุ่มข้าราชการ มีกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังเป็นผู้ดูแล ในกลุ่มนี้ครอบคลุมข้าราชการประมาณ 5 ล้านคน ใช้งบประมาณจากภาษี มีค่าใช้จ่ายต่อหัวประมาณ 14,123.01 บาทต่อหัว ใช้งบประมาณรวม 618,44.27 ล้านบาทต่อปี

กองทุนประกันสังคม มีสำนักงานประกันสังคม (สปส.) เป็นผู้ดูแล ครอบคลุมลูกจ้างบริษัทเอกชนจำนวนประมาณ 9.9 ล้านคน โดยแหล่งเงินมาจากการสมทบของ 3 ฝ่ายคือ นายจ้าง 5% ลูกจ้าง 5% และรัฐบาล 2.5% ใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวโดยไม่มีการปรับอัตราเหมาจ่ายตามความเสี่ยง และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักได้อย่างเสรี มีค่าใช้จ่ายต่อหัวแบบเหมาที่ 2,504 บาทต่อหัว ใช้งบประมาณ 24,476.28 ล้านบาท

กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อยู่ภายใต้การดูแลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. ครอบคลุมประชากรราว 48 ล้านคน โดยมีแหล่งที่มาของเงินค่ารักษาพยาบาลจากภาษี มีค่าใช้จ่ายรายหัวอยู่ที่ 2,755.60 บาทต่อหัว มีการใช้งบประมาณไป 101,057.91 ล้านบาท

ผลสรุปง่ายๆ คือวันนี้ถ้าเราได้รับการดูแลจากกองทุนสวัสดิการข้าราชการเราจะเป็นผู้ที่ได้รับการดูแลดีที่สุดในทั้ง 3 กองทุน ที่เวลาไปหาหมอตามโรงพยาบาลต่างๆ ต่างได้รับการต้อนรับเป็นอย่างดี มักจะได้ยาแพงจากต่างประเทศ และยาเหล่านี้สามารถทำกำไรให้โรงพยาบาลต่างๆ นำไปบริหารจัดการโรงพยาบาลได้เป็นอย่างดี ไม่รวมถึงการรักษาพยาบาลของบิดา มารดาที่เบิกฟรีได้ด้วย แถมยังเป็นที่รู้กันว่าหมอบางคนหรือบางโรงพยาบาลได้รับส่วนต่างจากค่ายาราคาแพงของบริษัทยา และไปเที่ยวต่างประเทศ

กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้ใช้เงินงบประมาณมากกว่ากองทุนอื่นๆในการดูแลสุขภาพประชากร แต่เมื่อนับจำนวนประชากรที่ได้ประโยชน์จากการดูแลของกองทุนสุขภาพถ้วนหน้านับว่าใช้งบประมาณได้อย่างคุ้มค่าที่สุด เพราะคนที่ได้ประโยชน์จากการดูแลของกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีจำนวนมาก และเข้าถึงการให้การรักษาโรคร้ายแรงต่างๆ ด้วย

กองทุนที่มักมีคนบ่นมากที่สุด หนีไม่พ้นกองทุนประกันสังคมที่พนักงานบริษัทต่างๆ ต่างต้องจ่ายเงินให้กองทุนประกันสังคมทุกเดือน และหลายๆ ครั้งการไปโรงพยาบาลที่ตัวเองเลือกไว้ กลับได้รับยาสามัญทั่วไปในการรักษา ไม่ได้บอกว่าทุกโรงพยาบาลประกันสังคมจะเป็นเช่นนั้น แต่ที่แน่ๆ มีหลายโรงพยาบาลเป็นเช่นนั้นจริงๆ

หากรวมกองทุน ใครคือกลุ่มเสียผลประโยชน์
เมื่อมีแนวคิดการรวม 3 กองทุนสุขภาพเข้าไว้ด้วยกัน บริหารโดยองค์กรเดียวคือ สปสช.จึงเชื่อได้ว่าจะมีการต่อต้านอย่างหนัก โดยกลุ่มคนที่จะต้องเสีย หรือ ถูกลดผลประโยชน์ 3 กลุ่ม คือ กลุ่มข้าราชการ กลุ่มหมอในโรงพยาบาลบางแห่ง และกลุ่มบริษัทยา

เรื่องนี้ถือเป็นเรื่องหนักหนาที่สุดที่แนวคิดการรวม 3 กองทุนสุขภาพมาถึงจุดที่เรียกว่า กลับตัวก็ไม่ได้ ให้เดินต่อไปก็ไปไม่ถึง…

งานนี้จึงถือเป็นเรื่องวัดฝีมือ สปสช.ว่าจะเดินหน้าการบูรณาการงานการดูแลเรื่องการรักษาพยาบาลทั้ง 3 กองทุนอย่างไร? ที่จะลดความเหลื่อมล้ำ และสร้างความเท่าเทียมให้เกิดขึ้นให้ได้ โดยไม่มีผู้ต่อต้าน

นพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสำนักเลขาธิการและประชาสัมพันธ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้สัมภาษณ์กับ “ผู้สื่อข่าวไทยพีบีเอสออนไลน์” ว่า การรวม 3 กองทุนสุขภาพมีทั้งบวก และลบ ขึ้นอยู่กับแค่ว่า คุณยืนอยู่ตรงไหน เพราะว่าแต่ละกองทุนมีวัตถุประสงค์ของการตั้งกองทุนไม่เหมือนกัน เกิดมาไม่เหมือนกัน และสิทธิประโยชน์ไม่เหมือนกัน

เมื่อมีทั้งคนที่มองบวก และมองลบ การรวมกองทุน 3 กองทุนสุขภาพด้วยการรวมเงินจึงมีปัญหา ดังนั้นหลักของการรวมกองทุนสุขภาพทั้ง 3 ของสปสช.จึงมีหลักการอยู่ที่ว่า จะไม่มีการเอาเงินของแต่ละกองทุนมารวมบริหาร แต่จะเป็นการบริหารสิทธิประโยชน์ให้คนที่อยู่ทั้ง 3 กองทุนได้รับเหมือนๆกัน

หลักการมี 2 ประการคือ
1.ไม่ริดรอนสิทธิประโยชน์ที่เคยมีเคยได้ของผู้ใช้สิทธิกลุ่มต่างๆ
2.โรงพยาบาลต่างๆ จะต้องไม่มีผลกระทบต่อรายได้ที่ทำให้รายได้ของโรงพยาบาลน้อยลง

ดังนั้น สปสช.จะไม่รวมกองทุนมาบริหาร แต่จะบริหารไปที่สิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุน เพราะสิ่งนี้คือสิ่งเดียวที่จะเดินหน้าได้ โดยถูกต่อต้านน้อยที่สุด

ผู้มอง สปสช.เป็นศัตรูจึงเหลือกลุ่มเดียวคือ “บริษัทยา”

เส้นทางรวม 3 กองทุน สปสช.
งานรวมสิทธิประโยชน์แรกของ สปสช.จึงเริ่มจากงานแรกคือการบูรณาการระบบเบิกจ่ายกลางของประเทศ คือรวมการใช้โปรแกรมของ 3 กองทุนสุขภาพเป็นโปรแกรมเดียวให้โรงพยาบาลต่างๆ นำไปใช้ในการคิดค่าบริการ เบิกจ่าย ฯลฯ

ก้าวต่อมาของ สปสช.จึงรุกเข้าไปที่โรคร้ายแรง ด้วยการบูรณาการการรักษาโรคมะเร็งมาตรฐานเดียว เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ โดยเมื่อ 4 ปีที่ผ่านมา สปสช.ได้เริ่มจัดทำแนวทางการรักษาโรคมะเร็ง โดยได้เชิญแพทย์ระดับอาจารย์ผู้ใหญ่หลายคนมาร่วมกันคิดสูตรยารักษาโรคมะเร็ง เพื่อกำหนดว่าระดับแรกจะใช้ยาตัวใด ระดับต่อมาจะใช้ยาตัวใด เกิดเป็นมาตรฐานการใช้ยาแบบเดียวกันทั้งประเทศ

แน่นอนว่าเรื่องนี้ได้รับการต่อต้านอย่างหนักจากผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ เพราะแพทย์หลายคนมองว่าเป็นเรื่องถูกจำกัดการวินิจฉัยโรคประกอบศิลป์ ที่แพทย์ควรจะมีสิทธิเลือกใช้ยาในการรักษาโรคแต่ละโรคเองได้ แต่สุดท้ายเรื่องนี้ก็จบลงเมื่อ สปสช.ได้อธิบายว่า คนที่คิดสูตรยานี้ให้คือคนที่เป็นระดับอาจารย์แพทย์ ที่แพทย์แต่ละคนให้การนับถือในวงการศึกษาทางการแพทย์ของไทยมาอย่างยาวนานซึ่งมีหลายคน เช่น ศ.พญ.สมศรี เผ่าสวัสดิ์,นพ.ไพโรจน์ สินลารัตน์,นพ.ดํารัส ตรีสุโกศล,พญ.วันดี โภคะกุล ฯลฯ

“เราเชิญอาจารย์แพทย์มาหลายท่าน แต่ละท่านก็เป็นระดับอาจารย์ของหมอที่ทำงานอยู่ในขณะนี้ การต่อต้านก็น้อยลง”

โดยสปสช.ให้การสนับสนุนเรื่องของการตรวจคัดกรองมะเร็งที่พบในระยะเริ่มแรกเป็นอย่างมากโดยเฉพาะ มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เพราะการคัดกรองและหากพบผู้ป่วยเป็นมะเร็งระยะเริ่มต้น โอกาสหายขาดมีสูงมาก แต่หากพบว่าเป็นมะเร็งในระยะลุกลามแล้ว การรักษาก็จะเริ่มจากการใช้สูตรยาเดียวกัน

“ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ อยู่ที่ยา การบริหารจัดการหลังจากได้สูตรยาที่เป็นที่ยอมรับแล้วคือ ให้องค์การเภสัชกรรมเป็นองค์กรในการจัดซื้อยา เพื่อหลีกเลี่ยงข้อกล่าวหาว่าสปสช.ได้รับผลประโยชน์ สิ่งที่จะได้คือการสั่งซื้อยาล็อตใหญ่ จะได้ราคาที่ถูกกว่า ขณะที่การดูแลคนไข้ตามสิทธิประโยชน์ของกลุ่มต่างๆ เหมือนเดิม แต่ยาซื้อได้ราคาที่ถูกกว่า”

เช่นเดียวกับมะเร็ง สปสช.ได้มีกระบวนการจัดทำมาตรฐานยาให้กับโรคเอดส์ และโรคไตวายระยะสุดท้าย

นอกจากนี้ที่ผ่านมา สปสช.ยังมีการทำมาตรฐานการใช้อุปกรณ์สายสวนหัวใจ หรือการใส่ขดลวดเข้าไปในคนที่มีอาการเส้นเลือดหัวใจตีบ ที่มี 2 ประเภทคือแบบเคลือบยา เพื่อป้องกันการบีบตัวซ้ำของหลอดเลือดหัวใจ สำหรับคนเป็นโรคเรื้อรังอย่างเบาหวาน ความดัน และแบบไม่เคลือบยา การสั่งซื้อล็อตใหญ่ ทำให้ขดลวดแบบไม่เคลือบยาอยู่ที่ราคา 15,000 บาท จากเดิมที่มีราคาประมาณ 35,000 บาท โดยรวมแล้วประหยัดให้ประเทศไป 2,000 กว่าล้านบาทแล้ว

“ตอนที่ทำตอนนั้นโดนต่อต้านอย่างหนัก ทั้งบริษัทที่จะเสียผลประโยชน์และโรงพยาบาลบางแห่ง แต่สุดท้าย สปสช.ก็เลยใช้วิธีจ้างผู้เชี่ยวชาญทำวิจัย พบว่าอัตราการตายของผู้ป่วยไม่ได้ต่างกัน เรื่องนี้ก็เลยจบลงได้”

ร้อง คสช.ออกกฏหมายรองรับ “รักษาฉุกเฉินได้ทุกที่”
ส่วนงานที่ขณะนี้กำลังมีการดำเนินการอยู่ คือเรื่อง “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ป่วยที่ไหนเข้าที่นั่น ซึ่งที่ผ่านมารัฐบาลก่อนได้มีการนำไปประกาศเป็นนโยบายของรัฐบาล แต่กลับว่าการทำเรื่องเจ็บป่วยฉุกเฉินยังมีปัญหาการต่อต้านจากเอกชน ซึ่งในขณะที่รัฐบาลก่อนไปประกาศนโยบายนั้น ยังไม่มีกฎหมายรองรับ ดังนั้นเรื่องนี้จะเป็นเรื่องที่จะมีการนำเสนอไปที่ คสช.เพื่อขอให้ช่วยแก้ปัญหาดังกล่าว

ล่าสุด บอร์ด สปสช.เห็นชอบขยายสิทธิประโยชน์ยาอีก 4 รายการช่วยผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ไวรัสตับอักเสบซีและมะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าถึงยาและการรักษาเพิ่มขึ้น ได้แก่ ยาทราสทูซูแมบ (Trastuzumab), ยาเพคอินเตอร์เฟอรอน (Peginterferon), ยานิโลทินิบ (Nilotinib) และยาดาสาทินิบ (Dasatinib) เมื่อวันที่ 28 มี.ค.2557

ก็เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่เป็นผลงานเด็ดของสปสช.

แต่อย่างไรก็ตามเมื่อกลับมาที่คำถามว่า “เราจะได้ หรือเราจะเสีย” กับการรวมกองทุนสุขภาพเข้ามาไว้ด้วยกัน

เห็นได้ชัดว่าการที่ สปสช.ไม่ยอมแตะไปที่สิทธิประโยชน์ของกลุ่มข้าราชการ และระวังเรื่องผลกระทบที่จะมีต่อรายได้หมุนเวียนของโรงพยาบาลต่างๆ

สุดท้ายคนที่เสียจึงมีกลุ่มเดียว คือ “บริษัทยา” !

รายงานพิเศษโดย: ณฐา จิรอนันตกุล ทีมข่าวไทยพีบีเอสออนไลน์

http://news.thaipbs.or.th/