ตอบยาวหน่อยนะคะ

1.วงเงินประกันเท่าไร
ตอบ = หมายถึง วงเงินค่ารักษาพยาบาลใช่หรือไม่คะ ถ้าใช่…จะขึ้นอยู่กับแผนที่เราเลือกค่ะ

- เลือกแผนเหมาจ่าย 5 ล้าน/รอบปี เมื่อเกิดเหตุเข้ารักษาตัวในรพ. ค่ารักษาบริษัทก็จะจ่ายให้ตามจริงตามแผนที่เลือก ในแผนจะบอกรายละเอีนดให้อยู่แล้วว่าหมวดไหนจ่ายให้ตามจริง หมวดไหนมีจำกัดวงเงินก็สามารถดูรายละเอียดก่อนทำได้

- เลือกแผนจำกัดวงเงินการรักษาต่อครั้ง หากค่ารักษาเกินวงเงินแผนที่เลือกก็ต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่ม

—————————

2.ครอบคลุมทุกโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้ามีข้อยกเว้นมีอะไรบ้าง
ตอบ = แล้วแต่บริษัทว่ารพ.นั้นเป็นคู่สัญญากันหรือไม่

- ถ้าเข้ารักษาในรพ.คู่สัญญา สามารถเฟกซ์เคลมได้เลย แต่ต้องมีอายุกรมธรรม์ตามเงื่อนไข ถึงจะสามารถใช้สิทธิ์เฟกซ์เคลม(ไม่ต้องสำรองจ่าย)ได้

- ถ้าเข้ารักษาตัวในรพ.นอกคู่สัญญา หรือคลีนิคที่ไม่ร่วมเป็นคู่สัญญา ก็ต้องสำรองจ่ายก่อนแล้วนำใบเสร็จมาเบิกตามหลัง

—————————

3.ครอบคลุมทุกโรคหรือไม่ ถ้ามีข้อยกเว้นมีอะไรบ้าง
ตอบ = อยู่ที่เงื่อนไขแต่ละแผนของบริษัทนั้นๆ ค่ะ

ส่วนใหญ่จะคุ้มครองให้ทุกโรค ยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน โรคที่รักษาไม่หายขาด และ โรคที่เกิดจากพันธุกรรม , ภาวะความผิดปกติแต่กำเนิด , ร่างกายไม่สมบูรณ์ตั้งแต่เกิด , การผ่าตัดเสริมสวยต่างๆ รวมถึงการตั้งครรภ์ แท้ง ทำหมัน และคุมกำเนิด

—————————

4.ครอบคลุมทั้งผู้ป่วยในกับผู้ป่วยนอกและฉุกเฉินหรือไม่ ถ้ามีข้อยกเว้นมีอะไรบ้าง
ตอบ = ขึ้นอยู่กับรายละเอียดแผนที่ต้องการ เพราะแต่ละแผนของแต่ละบริษัทมีความคุ้มครองที่ไม่เหมือนกัน

- ถ้าจขกท.ซื้อแผนที่ครอบคลุมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก แผนนั้นก็จะจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกให้

- ถ้าเลือกแผนผู้ป่วยในอย่างเดียว หากเจ็บป่วยแบบไม่ต้องแอดมิทประกันแผนนี้ก็จะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก

- ถ้าเลือกแผนผู้ป่วยนอกอย่างเดียว หากเจ็บป่วยแบบต้องนอนแอดมิทประกันแผนนี้ก็จะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน

—————————

5.ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทุกอย่างหรือไม่ ถ้ามีข้อยกเว้นมีอะไรบ้าง หรือมีวงเงินให้ค่าใช้จ่ายแต่ละอย่างไม่เกินเท่าไร
ตอบ = ขึ้นอยู่กับแผนที่เลือกทำ

เช่น ถ้าซื้อแผนเหมาจ่าย ค่ารักษาทั่วไป ค่าห้องผ่าตัด ส่วนใหญ่จะจ่ายให้ตามจริง จะมีค่าห้อง ค่ายากลับบ้าน ค่าแพทย์ตรวจ มักจะจำกัดวงเงิน หากเข้ารักษาในรพ.ที่มีค่าแพทย์สูงกว่าแผนที่ทำ เช่น แผนนี้ค่าแพทย์ให้วันละ 2,000 แต่เรทราคาค่าแพทย์ของรพ.นี้อยู่ที่ 3,000 ก็ต้องจ่ายส่วนต่างตรงนี้เพิ่มตามเรทราคาของรพ.แต่ละที่

——————————

6.ต้องออกเงินทดรองจ่ายก่อนหรือไม่ ถ้ามีข้อยกเว้นมีอะไรบ้าง
ตอบ = 2 ประเด็น

1) เข้ารพ.นอกคู่สัญญา หรือคลีนิคนอกสัญญา ยังไงก็ต้องสำรองจ่ายก่อน

2) หากมีอายุกรมธรรม์ตามเงื่อนไข ไม่ต้องสำรองจ่าย ได้แก่

- หากเจ็บป่วยทั่วไป ต้องถือกรมธรรม์ 90 วันขึ้นไป
- หากเจ็บป่วยที่มีการผ่าตัดเข้ามาเกี่ยวข้อง ต้องถือ 120 วันขึ้นไป
- หากเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง ต้องถืออย่างน้อย 2 ปีขึ้นไป(ชำระเบี้ยปีที่ 3 ไปแล้ว)

แต่หากเจ็บป่วยก่อนที่กรมธรรม์จะมีอายุตามเงื่อนไข ต้องสำรองจ่ายก่อน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับฝ่ายพิจารณาอีกทีว่าจะขอสืบประวัติก่อนมั้ย ถ้าขอสืบจะใช้เวลาสืบ 90 วัน สืบว่าผู้เอาประกันมีประวัติสุขภาพโรคนี้มาก่อนทำประกันหรือไม่

——————————-

7.ในกรณีที่การคุ้มครองมีผลแล้ว กรณีไหนบ้างที่บริษัทสามารถยกเลิกกรมธรรม์ได้ 
ตอบ =

1) ผู้เอาประกันปกปิดประวัติสุขภาพ บริษัทสามารถบอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมได้ทันที

2) อาชีพที่ทำกับอาชีพในใบคำขอเอาประกันไม่ตรงกัน เช่น ประกันอุบัติเหตุ แจ้งอาชีพเท็จเพื่ออยากจ่ายเบี้ยน้อย งานจริงเป็นไรเดอร์ แต่กรอกอาชีพในใบคำขอเอาประกันว่าเป็นพ่อบ้าน เมื่อเกิดเหตุมาบริษัทมีสิทธิ์ไม่จ่ายค่าสินไหมได้

3) แจ้งรายรับเกินจริง เพื่ออยากได้ค่าชดเชยที่มากกว่าปกติ เช่น รายได้ต่อปี 180,000 แต่ให้ข้อมูลเท็จว่ารายรับได้ปีละ 1,000,000 เพื่อจะได้ค่าชดเชยวันละ 10,000


ประมาณนี้ค่ะ  แต่อีกอย่างอยากแนะนำให้จขกท.แจ้งตัวแทนให้เช็ครพ.ใกล้บ้านด้วย ว่าเป็นรพ.คู่สัญญามั้ย เผื่อมีเคสขึ้นมาจขกท.จะได้ไม่ลังเล เข้ารับการรักษาได้เลย เช็คค่าห้องของรพ.ให้ด้วยยิ่งดี จะได้รู้ว่า เรทค่าห้องรพ.เท่านี้เหมาะจะทำแผนไหนที่ครอบคลุมและจ่ายส่วนต่างน้อยที่สุดหรือไม่ต้องจ่ายส่วนต่างได้เลยยิ่งดี ส่วนตัวเช็คข้อมูลให้ลูกค้าตลอด ลูกค้าจะได้หมดกังวลเมื่อต้องเข้ารพ.