บทสรุป
- ทางประกันอนุโลมจ่ายให้เป็นกรณีพิเศษครับ
สวัสดีครับ ผมมีเรื่องขอคำปรึกษาครับ
เมื่อช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ ผมป่วยเป็นโควิด19 และได้เข้าทำการรักษาที่ โรงแรมของทางโรงพยาบาล โดยก่อนเข้าการรักษาได้แจ้งว่ามีประกันสุขภาพของบริษัทแห่งหนึ่ง ในกรมธรรม์มีค่าห้อง 5,000 บาท สามารถเปลี่ยนห้องเป็นห้องเดี่ยวได้ไหม และได้ส่งกรมธรรม์ให้ทางโรงพยาบาลดู
ทางโรงพยาบาลตอบกลับว่าสามารถพักเดี่ยวได้ ผมจึงเลือกรักษากับโรงแรมของทางโรงพยาบาลและเลือกเป็นห้องพักเดี่ยว
หลังจากพักรักษาตัวได้ 6 วัน ทางแพทย์วินิจฉัยว่าอาการดีขึ้นแล้วให้กลับไปรักษาตัวต่อที่บ้านได้ เลยเตรียมตัวออกจากโรงแรมของทางโรงพยาบาล
ในวันที่ออกจากโรงแรมทางโรงพยาบาลโทรมาแจ้งว่า ประกันปฏิเสธการเครมค่าห้อง ผมขอดูรายละเอียดใบเครมที่ประกันตอบกลับ
ทางบริษัทประกันระบุว่า “ บริษัทฯไม่สามารถให้ความคุ้มครองการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในด้วยข้อวินิจฉัย ติดเชื้อโคโรนา2019 (COVID-19) ของท่านได้เนื่องจากข้อบ่งชี้การเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในไม่เข้าเกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเข้ามารักษาต่อในโรงพยาบาล ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่องแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อ กรณีโรคติดเชื้อโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับปรับปรุงล่าสุด ลงเมื่อวันที่ 4มกราคม 2565”
ผมหาข้อมูลประกาศ กระทรวงสาธารณสุขวันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นประกาศเกี่ยวกับการดูแลรักษา Home isolation การแยกตัวภายในบ้าน และการส่งต่อผู้ป่วยเข้ารักษาที่โรงพยาบาล
ผมติดต่อไปที่บริษัทประกัน และคุยกับเจ้าหน้าที่ เจ้าหน้าที่แจ้งว่า ผมไม่เข้าข่าย 1 ใน 5 ข้อบ่งชี้ในการส่งตัวเข้ารักษาที่โรงพยาบาล คือ
เกณฑ์ในการนําส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
1) เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า39องศาเซลเซียสระยะเวลานานกว่า24ชั่วโมง
2) หายใจเร็วกว่า25คร้ังต่อนาทีในผู้ใหญ่
3) OxygenSaturation<94%
4) โรคประจําตัวที่มีการเปลี่ยนแปลงหรือจําเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์
5) สําหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลําบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
และบอกกับผมอีกว่าอาการผมไม่หนักจริงๆไม่จำเป็นต้องเข้ารักษาในสถานพยาบาล หรือถ้ารักษาก็ใช้สิทธิของประชาชนคนไทยที่ทางรัฐบาลจัดเตรียมให้
ผมโต้แย้งกลับไปว่า แพทย์วินิจฉัยให้ผมเข้ามาทำการรักษาตัว แล้วโรคนี้มันก็ต้องปฎิบัติตามแพทย์หรือเปล่า แล้วผมไม่ทราบมาก่อนว่าประกันใช้เงื่อนไขนี้เข้าเป็นเกณฑ์ในการพิจารณา ไม่ทราบว่าแจ้งลูกค้าก่อนไหม
สุดท้ายเข้าทิ้งท้ายว่า ในเล่มประกันมีบอกอยู่แล้วว่า ““3. ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการหรือของครอบครัวหรือของผู้ให้บริการ (พูดย้ำ) ต้องมิใช่นะคะ”
ถ้าต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเรื่องอุทธรณ์เข้ามาตามเอกสารแนบท้ายเลยค่ะ
ผมเลยอยากขอคำปรึกษาว่า
1.จากกรณีข้างต้นผมสามารถที่จะเบิกค่าห้องจากประกันสุขภาพได้หรือไม่
2. ถ้าสามารถเบิกได้ผมควรดำเนินการอย่างไร
ขอบคุณทุกท่านที่ให้คำปรึกษา และแนะนำนะครับ
อัพเดท
- แนบประกาศกระทรวงฯ วันที่ 4 มกราคม 2565 ที่ทางประกันนำมาเป็นเกณฑ์ในการพิจารณา
[ประกันสุขภาพ][COVID19]ป่วยโควิดไม่สามารถเบิกค่าห้องจากประกันสุขภาพได้เหรอ ?
- ทางประกันอนุโลมจ่ายให้เป็นกรณีพิเศษครับ
สวัสดีครับ ผมมีเรื่องขอคำปรึกษาครับ
เมื่อช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ ผมป่วยเป็นโควิด19 และได้เข้าทำการรักษาที่ โรงแรมของทางโรงพยาบาล โดยก่อนเข้าการรักษาได้แจ้งว่ามีประกันสุขภาพของบริษัทแห่งหนึ่ง ในกรมธรรม์มีค่าห้อง 5,000 บาท สามารถเปลี่ยนห้องเป็นห้องเดี่ยวได้ไหม และได้ส่งกรมธรรม์ให้ทางโรงพยาบาลดู
ทางโรงพยาบาลตอบกลับว่าสามารถพักเดี่ยวได้ ผมจึงเลือกรักษากับโรงแรมของทางโรงพยาบาลและเลือกเป็นห้องพักเดี่ยว
หลังจากพักรักษาตัวได้ 6 วัน ทางแพทย์วินิจฉัยว่าอาการดีขึ้นแล้วให้กลับไปรักษาตัวต่อที่บ้านได้ เลยเตรียมตัวออกจากโรงแรมของทางโรงพยาบาล
ในวันที่ออกจากโรงแรมทางโรงพยาบาลโทรมาแจ้งว่า ประกันปฏิเสธการเครมค่าห้อง ผมขอดูรายละเอียดใบเครมที่ประกันตอบกลับ
ทางบริษัทประกันระบุว่า “ บริษัทฯไม่สามารถให้ความคุ้มครองการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในด้วยข้อวินิจฉัย ติดเชื้อโคโรนา2019 (COVID-19) ของท่านได้เนื่องจากข้อบ่งชี้การเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในไม่เข้าเกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเข้ามารักษาต่อในโรงพยาบาล ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่องแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อ กรณีโรคติดเชื้อโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับปรับปรุงล่าสุด ลงเมื่อวันที่ 4มกราคม 2565”
ผมหาข้อมูลประกาศ กระทรวงสาธารณสุขวันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นประกาศเกี่ยวกับการดูแลรักษา Home isolation การแยกตัวภายในบ้าน และการส่งต่อผู้ป่วยเข้ารักษาที่โรงพยาบาล
ผมติดต่อไปที่บริษัทประกัน และคุยกับเจ้าหน้าที่ เจ้าหน้าที่แจ้งว่า ผมไม่เข้าข่าย 1 ใน 5 ข้อบ่งชี้ในการส่งตัวเข้ารักษาที่โรงพยาบาล คือ
เกณฑ์ในการนําส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
1) เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า39องศาเซลเซียสระยะเวลานานกว่า24ชั่วโมง
2) หายใจเร็วกว่า25คร้ังต่อนาทีในผู้ใหญ่
3) OxygenSaturation<94%
4) โรคประจําตัวที่มีการเปลี่ยนแปลงหรือจําเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์
5) สําหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลําบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
และบอกกับผมอีกว่าอาการผมไม่หนักจริงๆไม่จำเป็นต้องเข้ารักษาในสถานพยาบาล หรือถ้ารักษาก็ใช้สิทธิของประชาชนคนไทยที่ทางรัฐบาลจัดเตรียมให้
ผมโต้แย้งกลับไปว่า แพทย์วินิจฉัยให้ผมเข้ามาทำการรักษาตัว แล้วโรคนี้มันก็ต้องปฎิบัติตามแพทย์หรือเปล่า แล้วผมไม่ทราบมาก่อนว่าประกันใช้เงื่อนไขนี้เข้าเป็นเกณฑ์ในการพิจารณา ไม่ทราบว่าแจ้งลูกค้าก่อนไหม
สุดท้ายเข้าทิ้งท้ายว่า ในเล่มประกันมีบอกอยู่แล้วว่า ““3. ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการหรือของครอบครัวหรือของผู้ให้บริการ (พูดย้ำ) ต้องมิใช่นะคะ”
ถ้าต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเรื่องอุทธรณ์เข้ามาตามเอกสารแนบท้ายเลยค่ะ
ผมเลยอยากขอคำปรึกษาว่า
1.จากกรณีข้างต้นผมสามารถที่จะเบิกค่าห้องจากประกันสุขภาพได้หรือไม่
2. ถ้าสามารถเบิกได้ผมควรดำเนินการอย่างไร
ขอบคุณทุกท่านที่ให้คำปรึกษา และแนะนำนะครับ
อัพเดท
- แนบประกาศกระทรวงฯ วันที่ 4 มกราคม 2565 ที่ทางประกันนำมาเป็นเกณฑ์ในการพิจารณา