สำหรับคนที่ทำประกันสุขภาพ โดยทั่วไปแล้วหากมีการรักษาตัวที่ต้องพักรักษาในโรงพยาบาล (รพ.) เกิน 6 ชั่วโมง จะได้รับเงินชดเชยค่ารักษาที่เกิดขึ้นตามจริง ช่วยบรรเทาค่ารักษาที่เราต้องจ่ายไปได้มาก หรือบางกรณีก็แทบจะไม่ต้องจ่ายเลย แต่ก็มักจะมีบางกรณีที่แม้จะเป็นการพักรักษาตัวใน รพ.จริง แต่สุดท้ายแล้วกลับไม่สามารถที่จะเบิกค่ารักษาได้ ทำให้เกิดข้อสงสัยสำหรับคนที่ทำประกันประเภทนี้ หรือคนที่กำลังตัดสินใจ เกิดความลังเลในการทำประกัน

วันนี้ K-Expert จึงอยากที่จะมาแนะนำ 3 เงื่อนไขที่สำคัญในการเคลมประกันผู้ป่วยใน (นอกเหนือจากการนอนใน รพ. เกิน 6 ชั่วโมง) เพื่อให้เพื่อนๆ ได้เข้าใจมากขึ้น

เงื่อนไขที่ 1 หากไม่พักรักษาตัวอาจจะทำให้ร้ายแรงยิ่งขึ้น อันนี้ต้องมาจากการความเห็นของแพทย์ (คิดเองไม่ได้) เพราะการรักษาอาจจะไม่ใช่แค่เพียงกินยาเท่านั้น เช่น หากปวดท้องอย่างรุนแรง ท้องเสียแลเพลียอย่างหนัก จึงจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด แพทย์จึงให้ความเห็นว่าควรนอกรักษาตัวใน รพ. โดยการฉีดยา และให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดเป็นต้น

เงื่อนไขที่ 2 ยังไม่สามารถสรุปอาการได้ ต้องได้รับการวินิจฉัยเพิ่ม เพราะอาการบางอย่างจำเป็นต้องเฝ้าดูอาการ เช่น อาการแขนขาชา ร่างกายอ่อนล้า แพทย์แนะนำให้พักรักษาในโรงพยาบาล เพื่อเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด โดยให้น้ำเกลือ และต้องเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) เพื่อวินิจฉัยเพิ่ม

หากเป็นการทำ CT Scan เพียงอย่างเดียวแต่ไม่ต้องพักรักษาตัว อาจจะเคลมกรณีนี้ไม่ได้ แต่ถ้าเป็นเหตุต่อเนื่องเช่น ผู้ป่วยทำ CT Scan แล้วกลับบ้าน เมื่อแพทย์ทราบสาเหตุของการเจ็บป่วย ต่อมาจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษา เช่น ต้องผ่าตัด ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการทำ CT Scan ในครั้งก่อนหากไม่เกิน 30 วัน นับย้อนหลังจากวันที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลก็สามารถนำกลับมาเคลมได้เช่นกัน

เงื่อนไขที่ 3 มีความจำเป็นทางการแพทย์ การรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ โดยการรักษานั้นต้องใช้ยาหรืออุปกรณ์ที่แพทย์ให้ความเห็นว่าจำเป็นต่อการรักษาขณะนอนพักรักษาในโรงพยาบาล เช่น ค่าน้ำเกลือ ค่ายาชนิดรับประทาน ค่ายาฉีดเข้าเส้นเลือด ค่าอาหารทางเส้นเลือด หรือค่าใช้จ่ายอื่นๆ  หากสิ่งเหล่านี้จำเป็นต่อการรักษาก็สามารถเคลมได้
แต่ถ้าเป็นอุปกรณ์ที่เพิ่มความสะดวกสบาย เช่น เครื่องวัดความดัน เครื่องวัดชีพจร อวัยวะเทียม อุปกรณ์เหล่านี้ถือว่าไม่จำเป็นต่อการรักษา จะไม่สามารถเคลมได้

เงื่อนไขส่วนใหญ่จะเห็นได้ว่าการเคลมจะให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยของแพทย์เป็นสำคัญ จะไม่ได้ขึ้นอยู่แค่เพียงการนอนพักรักษาตัวใน รพ. 6 ชม. เท่านั้น หากใครที่ทำประกันสุขภาพไว้หลายกรมธรรม์ เราจะเคลมได้เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง โดยไม่เกินตารางผลประโยชน์ในกรมธรรม์รวมกัน ทั้งนี้ ต้องไม่อยู่ในข้อยกเว้นของสัญญา ซึ่งรายละเอียดต่างๆ เหล่านี้จะอยู่ในกรมธรรม์ เพื่อนๆ ควรจะให้ความสำคัญ และศึกษาให้เข้าใจ เพื่อไม่ให้เกิดข้อผิดพลาด หรือไม่ได้รับเงินชดเชยอย่างที่ตั้งใจไว้