วันนี้อยากจะนำประสบการณ์การเบิกเงินชดเชยจากบริษัทประกัน(เมืองเก่าของเรา)มาฝาก เพื่อเป็นความรู้สำหรับคนที่ทำประกัน , กำลังจะทำ และคนที่ยังไม่เข้าใจการพิจารณาค่าชดเชยของประกัน
เราป่วยเป็นเนื้องอกในสมอง โดยที่ไม่รู้ตัวว่าจะเป็นมาก่อน เราเริ่มต้นจากการมีอาการชาในช่องปาก เลยไปรักษาโรงพยาบาลเอกชนตามสิทธิประกันสังคม เมื่อประมาณกลางปี 2556 หมอ(หู ตา คอ จมูก)วิเคราะห์ว่า “เป็นกรดไหลย้อน” ก็รักษาไประยะหนึ่ง จากนั้นเริ่มมีอาการอ่อนแรงซีกซ้าย หมอเลยส่งตัวไปหาหมอเฉพาะทางด้านประสาทซึ่งไม่ใช้หมอประจำ หมอวิเคราะห์ว่าน่าจะเป็นปลายประสาทอักเสบ ให้กินยารักษาไปเกือบปีก็ยังไม่หาย จนกระทั่งมาชักกระตุกเดือนสิงหาคม2558 ซึ่งโชคดีที่ชักที่ทำงาน พี่ๆ ที่ออฟฟิศเลยช่วยกันพาไปส่ง รพ.เอกชนที่เคยหาเป็นประจำตอนแรกเข้าห้องฉุกเฉินหมอประจำห้องบอกให้นอนพัก พอตื่นก็บอกว่ากลับบ้านได้ พี่ๆ ที่ไปส่งเลยสงสัย เข้าไปคุยกับทางรพ. จนหมอเฉพาะทางมาตรวจและส่ง x-ray เจอก้อนเนื้อในสมอง เลยให้นอนห้อง ICU เพื่อดูอาการและรอส่งตรวจ MRI จนได้ข้อสรุปว่าเป็น “เนื้องอกในสมอง ขนาด 4.7 ซม.” เลยวางแผนการรักษา โดยการไปหาหมอ 2 รพ. เพื่อตรวจให้แน่ใจ ซึ่งทั้งสองที่วิเคราะห์เหมือนกันว่าให้ผ่าตัด เราชั่งใจว่าจะผ่าที่ไหน ระหว่าง “รพ. เอกชน ในเครือประกันสังคมที่กำลังจะออกจากประกันสังคม” กับ “รพ.รัฐที่ต้องใช้เวลารอคิว” สุดท้ายเราเลือกผ่าที่รพ.รัฐ เพราะ รพ.ในประกันสังคมจะออกจากประกันสังคมในอีก2เดือน และค่าใช้จ่ายสูงกว่า รพ.รัฐ พร้อมทั้งการรักษาต้องยาวนานกว่า 2 เดือนแน่นอน จึงคิดว่าน่าจะไม่ไหวเรื่องค่าใช้จ่าย และหากต้องทำเรื่องส่งตัวไปรักษา คาดว่าน่าจะต้องรอไปอีกนานกว่าเรื่องจะเสร็จ เราเลยตัดสินใจใช้สิทธิจ่ายเงินสดที่ รพ.รัฐแทน
ในมุมมองของเรา จริงๆ รพ.รัฐ ก็ดีกว่าเอกชนหลายๆ แห่งนะ เพราะเรื่องอุปกรณ์ เรื่องหมอ เราว่าไม่แพ้เอกชนระดับ 5 ดาวเลย ส่วนเรื่องบริการเราว่าขึ้นอยู่กับคนไข้ด้วยนะ ถ้าไม่ดื้อไม่ซนทุกอย่างก็ดี หลังออกจากการรักษาและออกจากรพ. ได้นำใบเสร็จไปเบิกประกัน ส่งเบิก 2 ที่ คือ “ประกันบริษัท” กับ “ประกันส่วนตัว” ซึ่งอันแรกเบิกประกันบริษัทก่อน มันเป็นประกันกลุ่มไม่คุ้มครองเรื่องการผ่าตัด เขาพิจารณามาให้ “25,000 กว่าบาท” จาก “150,000 บาท” ซึ่งอันนี้เรายอมรับได้เพราะเขาจ่ายตามข้อกำหนดที่เขาระบุครบ เราเลยหวังว่าจะได้จากประกันส่วนตัวเยอะหน่อยก็เลยส่งเรื่องไปที่ประกันส่วนตัว ซึ่งไปเอง เพราะก่อนหน้านี้เคยมีปัญหาเรื่องการส่งเอกสารมาหลายครั้ง ที่ทางประกันแจ้งว่า “ส่งมาแล้ว” แต่เรากลับไม่ได้รับเลย ครั้งแรกเป็นแจ้งกำหนดชำระค่าประกันรายปี ที่ไม่ได้รับจนระบบตัดเป็นกู้ยืมอัตโนมัติกลายเป็น “เราติดหนี้แทน” (ชำระหมดแล้ว) ซึ่งเราได้โทรไปถามว่า ทำไมไม่โทรแจ้งว่าถึงรอบแล้ว ปรากฎ Call Center ตอบกลับมาว่า “ทำไมคุณไม่รักษาสิทธิตัวเองละคะว่าถึงรอบที่ต้องจ่ายแล้ว ทำไมไม่โทรมาถาม และทางเราได้ส่ง SMS ไปแจ้งด้วยนะคะ” พอให้ทวนเบอร์ปรากฎว่า ”ผิดเบอร์” อีก เคสนี้ร้องเรียนไปยังหัวหน้าแผนกแล้ว และตอนร้องเรียนได้แจ้งว่าครั้งหน้าขออย่าให้มีปัญหาเรื่องการส่งเอกสารอีกนะ ทางประกันก็รับปากว่า “ได้” จนมามีเคสที่สองเป็นเช็คเงินชดเชยขาดรายได้ ที่บอกว่าส่งแล้วแต่ก็ไม่ได้สักทีจนต้องทำเรื่องออกเช็คใหม่ แต่ที่โกรธมากคือ หลักเกณฑ์การพิจารณาชดเชยค่าสินไหมที่บริษัทพิจารณาให้ เพราะส่งเอกสารไปให้บริษัทประกันแต่บริษัทกลับพิจารณากลับมาแค่ “2,000 บาท” จากยอด “150,000 บาท” ที่เราจ่ายไป เลยโทรไปสอบถามว่าใช้หลักเกณฑ์อะไรในการพิจารณา เพราะในตัวสัญญา ระบุว่ามีจ่ายค่าธรรมเนียมผ่าตัด 16,000 บาท และค่าวิสัญญี 1,500 บาท โดยค่าวิสัญญีจะได้ต่อเมื่อได้ค่าธรรมเนียมผ่าตัด ค่าห้องผ่าตัด 2,000 บาท ค่ารักษาพยาบาลอื่น 8,000 บาท แต่ส่วนที่อนุมัติกลับมา 2,000 บาท ประกันบอกว่าคือ “ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์” โดยคำนิยามความหมายของค่าธรรมเนียมผ่าตัดที่บริษัทประกันระบุในสัญญา คือ “ค่าธรรมเนียมผ่าตัด บริษัทจะจ่ายค่าธรรมเนียมผ่าตัดซึ่งโรงพยาบาลให้การรักษาพยาบาลตามปกติสำหรับผู้ป่วยใน และแพทย์ลงความเห็นว่าต้องทำการบำบัดรักษาโดยการผ่าตัดตามจำนวนเงินที่ผู้ประกันภัยจ่ายจริง แต่ทั้งนี้ต้องไม่เกินจำนวนเงินที่กำหนดไว้” ซึ่งเราผ่าตัดจริงแต่ไม่พิจารณาให้ เพราะทางโรงพยาบาลไม่คิดค่าหมอ ส่วนค่ารักษาพยาบาลอื่นๆบอกว่าใช้วงเงินเต็มแล้วจึงหมดสิทธิ์ โดยเหตุผลที่ประกันแจ้งคือการผ่าตัดในรพ.รัฐ รพ.ไม่คิดค่าแพทย์ผ่าตัดเลยไม่ได้พิจารณาเบิกให้ แต่ถ้าอยากได้ต้องกลับไปทำเรื่องที่โรงพยาบาล และให้แจ้งมาว่าคิดค่าแพทย์เท่าไหร่แต่ถ้าเป็นคลินิกพิเศษนอกเวลาหรือรพ.เอกชน เขาจะคิดค่าธรรมเนียมผ่าตัดมาให้จึงสามารถเบิกได้ กลายเป็นว่าการรักษาใน รพ.รัฐ ที่หมอไม่คิดค่าแพทย์ เราไม่สามารถเบิกค่าผ่าตัดได้ แต่ถ้าเป็นนอกเวลาหรือเอกชนเขาคิดค่าหมอ สามารถเบิกได้ ไม่อย่างนั้นต้องกลับไปให้โรงพยาบาลทำเรื่องมาว่า คิดค่าแพทย์เท่าไหร่ ถ้า รพ.ไม่คิดก็เบิกไม่ได้
ตลอดระยะเวลา 20 ปี ที่ทำประกันมาไม่ทราบเลยว่า เดี๋ยวนี้การจะเบิกเงินกับประกัน ในใบเสร็จต้องมีรายละเอียดตรงตามที่บริษัทประกันระบุเท่านั้นถึงจะเบิกได้ โดยไม่ได้พิจารณาถึงการวินิจฉัยหรือการรักษาเลย ซึ่งในตัวเราคิดว่า บริษัทประกันควรที่จะมีจรรยาบรรณในการพิจารณาด้วย และในอีกเคสหนึ่งที่เราไม่เคยรู้เลยคือ “การพิจารณาสินไหมของประกันที่มากกว่า 1 บริษัท สามารถที่จะนำตัวเงินที่พิจารณาแล้วมารวมยอดกับอีกบริษัทได้” ซึ่งในส่วนของเคสการพิจาณาชดเชยมากกว่า 1 บริษัทอันนี้เราเข้าใจ และรับได้ เพราะสามารถนำยอดเงินมารวมกันได้แต่ต้องไม่เกินยอดจริงที่จ่าย แต่ที่ติดใจคือ ค่าผ่าตัดเนี่ยและ ซึ่งกลายเป็นว่าการที่เราจ่ายเงินให้ประกันไปในแต่ละปี เป็นการจ่ายเงินให้เขาฟรีๆ และกลายเป็นว่าเราต้องไปขอเงินเขาแทน ทั้งที่เราเป็นคนจ่ายเงินให้เขาสุดท้ายเราเลยอยากจะฝากเรื่องนี้ไว้ให้สำหรับคนที่ทำประกันไว้แล้วหรือกำลังจะทำ ควรที่จะต้องศึกษาหาข้อมูลและทราบถึงหลักเกณฑ์การพิจารณาของบริษัทประกันนั้นๆ ก่อนทำ ไม่เช่นนั้นอาจจะเจอเคสแบบเรานะ เพราะสำหรับเราแล้ว เราคงไม่คิดที่จะทำประกันอีกเลย…จนปัจจุบันี้ทั้งตัวแทนประกันและบริษัทประกันส่วนตัวของเราไม่ติดต่อกลับมาอีกเลย(12/7/2559)
ฤทธิ์ประกัน A
เราป่วยเป็นเนื้องอกในสมอง โดยที่ไม่รู้ตัวว่าจะเป็นมาก่อน เราเริ่มต้นจากการมีอาการชาในช่องปาก เลยไปรักษาโรงพยาบาลเอกชนตามสิทธิประกันสังคม เมื่อประมาณกลางปี 2556 หมอ(หู ตา คอ จมูก)วิเคราะห์ว่า “เป็นกรดไหลย้อน” ก็รักษาไประยะหนึ่ง จากนั้นเริ่มมีอาการอ่อนแรงซีกซ้าย หมอเลยส่งตัวไปหาหมอเฉพาะทางด้านประสาทซึ่งไม่ใช้หมอประจำ หมอวิเคราะห์ว่าน่าจะเป็นปลายประสาทอักเสบ ให้กินยารักษาไปเกือบปีก็ยังไม่หาย จนกระทั่งมาชักกระตุกเดือนสิงหาคม2558 ซึ่งโชคดีที่ชักที่ทำงาน พี่ๆ ที่ออฟฟิศเลยช่วยกันพาไปส่ง รพ.เอกชนที่เคยหาเป็นประจำตอนแรกเข้าห้องฉุกเฉินหมอประจำห้องบอกให้นอนพัก พอตื่นก็บอกว่ากลับบ้านได้ พี่ๆ ที่ไปส่งเลยสงสัย เข้าไปคุยกับทางรพ. จนหมอเฉพาะทางมาตรวจและส่ง x-ray เจอก้อนเนื้อในสมอง เลยให้นอนห้อง ICU เพื่อดูอาการและรอส่งตรวจ MRI จนได้ข้อสรุปว่าเป็น “เนื้องอกในสมอง ขนาด 4.7 ซม.” เลยวางแผนการรักษา โดยการไปหาหมอ 2 รพ. เพื่อตรวจให้แน่ใจ ซึ่งทั้งสองที่วิเคราะห์เหมือนกันว่าให้ผ่าตัด เราชั่งใจว่าจะผ่าที่ไหน ระหว่าง “รพ. เอกชน ในเครือประกันสังคมที่กำลังจะออกจากประกันสังคม” กับ “รพ.รัฐที่ต้องใช้เวลารอคิว” สุดท้ายเราเลือกผ่าที่รพ.รัฐ เพราะ รพ.ในประกันสังคมจะออกจากประกันสังคมในอีก2เดือน และค่าใช้จ่ายสูงกว่า รพ.รัฐ พร้อมทั้งการรักษาต้องยาวนานกว่า 2 เดือนแน่นอน จึงคิดว่าน่าจะไม่ไหวเรื่องค่าใช้จ่าย และหากต้องทำเรื่องส่งตัวไปรักษา คาดว่าน่าจะต้องรอไปอีกนานกว่าเรื่องจะเสร็จ เราเลยตัดสินใจใช้สิทธิจ่ายเงินสดที่ รพ.รัฐแทน
ในมุมมองของเรา จริงๆ รพ.รัฐ ก็ดีกว่าเอกชนหลายๆ แห่งนะ เพราะเรื่องอุปกรณ์ เรื่องหมอ เราว่าไม่แพ้เอกชนระดับ 5 ดาวเลย ส่วนเรื่องบริการเราว่าขึ้นอยู่กับคนไข้ด้วยนะ ถ้าไม่ดื้อไม่ซนทุกอย่างก็ดี หลังออกจากการรักษาและออกจากรพ. ได้นำใบเสร็จไปเบิกประกัน ส่งเบิก 2 ที่ คือ “ประกันบริษัท” กับ “ประกันส่วนตัว” ซึ่งอันแรกเบิกประกันบริษัทก่อน มันเป็นประกันกลุ่มไม่คุ้มครองเรื่องการผ่าตัด เขาพิจารณามาให้ “25,000 กว่าบาท” จาก “150,000 บาท” ซึ่งอันนี้เรายอมรับได้เพราะเขาจ่ายตามข้อกำหนดที่เขาระบุครบ เราเลยหวังว่าจะได้จากประกันส่วนตัวเยอะหน่อยก็เลยส่งเรื่องไปที่ประกันส่วนตัว ซึ่งไปเอง เพราะก่อนหน้านี้เคยมีปัญหาเรื่องการส่งเอกสารมาหลายครั้ง ที่ทางประกันแจ้งว่า “ส่งมาแล้ว” แต่เรากลับไม่ได้รับเลย ครั้งแรกเป็นแจ้งกำหนดชำระค่าประกันรายปี ที่ไม่ได้รับจนระบบตัดเป็นกู้ยืมอัตโนมัติกลายเป็น “เราติดหนี้แทน” (ชำระหมดแล้ว) ซึ่งเราได้โทรไปถามว่า ทำไมไม่โทรแจ้งว่าถึงรอบแล้ว ปรากฎ Call Center ตอบกลับมาว่า “ทำไมคุณไม่รักษาสิทธิตัวเองละคะว่าถึงรอบที่ต้องจ่ายแล้ว ทำไมไม่โทรมาถาม และทางเราได้ส่ง SMS ไปแจ้งด้วยนะคะ” พอให้ทวนเบอร์ปรากฎว่า ”ผิดเบอร์” อีก เคสนี้ร้องเรียนไปยังหัวหน้าแผนกแล้ว และตอนร้องเรียนได้แจ้งว่าครั้งหน้าขออย่าให้มีปัญหาเรื่องการส่งเอกสารอีกนะ ทางประกันก็รับปากว่า “ได้” จนมามีเคสที่สองเป็นเช็คเงินชดเชยขาดรายได้ ที่บอกว่าส่งแล้วแต่ก็ไม่ได้สักทีจนต้องทำเรื่องออกเช็คใหม่ แต่ที่โกรธมากคือ หลักเกณฑ์การพิจารณาชดเชยค่าสินไหมที่บริษัทพิจารณาให้ เพราะส่งเอกสารไปให้บริษัทประกันแต่บริษัทกลับพิจารณากลับมาแค่ “2,000 บาท” จากยอด “150,000 บาท” ที่เราจ่ายไป เลยโทรไปสอบถามว่าใช้หลักเกณฑ์อะไรในการพิจารณา เพราะในตัวสัญญา ระบุว่ามีจ่ายค่าธรรมเนียมผ่าตัด 16,000 บาท และค่าวิสัญญี 1,500 บาท โดยค่าวิสัญญีจะได้ต่อเมื่อได้ค่าธรรมเนียมผ่าตัด ค่าห้องผ่าตัด 2,000 บาท ค่ารักษาพยาบาลอื่น 8,000 บาท แต่ส่วนที่อนุมัติกลับมา 2,000 บาท ประกันบอกว่าคือ “ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์” โดยคำนิยามความหมายของค่าธรรมเนียมผ่าตัดที่บริษัทประกันระบุในสัญญา คือ “ค่าธรรมเนียมผ่าตัด บริษัทจะจ่ายค่าธรรมเนียมผ่าตัดซึ่งโรงพยาบาลให้การรักษาพยาบาลตามปกติสำหรับผู้ป่วยใน และแพทย์ลงความเห็นว่าต้องทำการบำบัดรักษาโดยการผ่าตัดตามจำนวนเงินที่ผู้ประกันภัยจ่ายจริง แต่ทั้งนี้ต้องไม่เกินจำนวนเงินที่กำหนดไว้” ซึ่งเราผ่าตัดจริงแต่ไม่พิจารณาให้ เพราะทางโรงพยาบาลไม่คิดค่าหมอ ส่วนค่ารักษาพยาบาลอื่นๆบอกว่าใช้วงเงินเต็มแล้วจึงหมดสิทธิ์ โดยเหตุผลที่ประกันแจ้งคือการผ่าตัดในรพ.รัฐ รพ.ไม่คิดค่าแพทย์ผ่าตัดเลยไม่ได้พิจารณาเบิกให้ แต่ถ้าอยากได้ต้องกลับไปทำเรื่องที่โรงพยาบาล และให้แจ้งมาว่าคิดค่าแพทย์เท่าไหร่แต่ถ้าเป็นคลินิกพิเศษนอกเวลาหรือรพ.เอกชน เขาจะคิดค่าธรรมเนียมผ่าตัดมาให้จึงสามารถเบิกได้ กลายเป็นว่าการรักษาใน รพ.รัฐ ที่หมอไม่คิดค่าแพทย์ เราไม่สามารถเบิกค่าผ่าตัดได้ แต่ถ้าเป็นนอกเวลาหรือเอกชนเขาคิดค่าหมอ สามารถเบิกได้ ไม่อย่างนั้นต้องกลับไปให้โรงพยาบาลทำเรื่องมาว่า คิดค่าแพทย์เท่าไหร่ ถ้า รพ.ไม่คิดก็เบิกไม่ได้
ตลอดระยะเวลา 20 ปี ที่ทำประกันมาไม่ทราบเลยว่า เดี๋ยวนี้การจะเบิกเงินกับประกัน ในใบเสร็จต้องมีรายละเอียดตรงตามที่บริษัทประกันระบุเท่านั้นถึงจะเบิกได้ โดยไม่ได้พิจารณาถึงการวินิจฉัยหรือการรักษาเลย ซึ่งในตัวเราคิดว่า บริษัทประกันควรที่จะมีจรรยาบรรณในการพิจารณาด้วย และในอีกเคสหนึ่งที่เราไม่เคยรู้เลยคือ “การพิจารณาสินไหมของประกันที่มากกว่า 1 บริษัท สามารถที่จะนำตัวเงินที่พิจารณาแล้วมารวมยอดกับอีกบริษัทได้” ซึ่งในส่วนของเคสการพิจาณาชดเชยมากกว่า 1 บริษัทอันนี้เราเข้าใจ และรับได้ เพราะสามารถนำยอดเงินมารวมกันได้แต่ต้องไม่เกินยอดจริงที่จ่าย แต่ที่ติดใจคือ ค่าผ่าตัดเนี่ยและ ซึ่งกลายเป็นว่าการที่เราจ่ายเงินให้ประกันไปในแต่ละปี เป็นการจ่ายเงินให้เขาฟรีๆ และกลายเป็นว่าเราต้องไปขอเงินเขาแทน ทั้งที่เราเป็นคนจ่ายเงินให้เขาสุดท้ายเราเลยอยากจะฝากเรื่องนี้ไว้ให้สำหรับคนที่ทำประกันไว้แล้วหรือกำลังจะทำ ควรที่จะต้องศึกษาหาข้อมูลและทราบถึงหลักเกณฑ์การพิจารณาของบริษัทประกันนั้นๆ ก่อนทำ ไม่เช่นนั้นอาจจะเจอเคสแบบเรานะ เพราะสำหรับเราแล้ว เราคงไม่คิดที่จะทำประกันอีกเลย…จนปัจจุบันี้ทั้งตัวแทนประกันและบริษัทประกันส่วนตัวของเราไม่ติดต่อกลับมาอีกเลย(12/7/2559)